113B42｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、42、43の問いに答えよ。 79歳の女性。上腕から背中の痛みとこわばりを主訴に来院した。 現病歴：2週間前に、両側上腕から背中にかけての痛みとこわばりが出現した。1週間前から右側の拍動性の頭痛を自覚している。また、夕方から夜にかけて38℃台の発熱があった。起床時に背中のこわばりがひどく、寝返りができないため受診した。2週間で体重が1.5kg減少した。悪心、嘔吐はなく、四肢のしびれや脱力はない。 既往歴：高血圧症で内服治療中。片頭痛の既往はない。 生活歴：独居生活。喫煙歴と飲酒歴はない。 現症：意識は清明。体温38.9℃。脈拍104/分、整。血圧142/80mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜は貧血様である。右側頭部に索状の腫脹と圧痛を認めるが、皮疹は認めない。項部硬直はなく、頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。ばち指、Osler結節および下腿浮腫を認めない。両側の上腕に把握痛を認める。関節に腫脹と圧痛を認めない。 まず確認すべきなのはどれか。
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正解: a
正答
a 視力低下
この問題のポイント
高齢者の新しい頭痛、側頭動脈の腫脹・圧痛、発熱と肩帯のこわばりから、巨細胞性動脈炎とリウマチ性多発筋痛症の合併を疑います。失明につながる視力低下を最優先で確認します。
解説
巨細胞性動脈炎では側頭動脈などの炎症に加え、眼を栄養する血管の障害から虚血性視神経症を起こし得ます。一過性の見えにくさ、視野異常、複視も重要で、視覚症状があれば速やかな評価と治療が必要です。不可逆的な失明を防ぐため、疑いが強い場合に検査確定だけを待って治療を遅らせません。
上腕・背中の痛みと朝のこわばりはリウマチ性多発筋痛症に合います。新規発症の頭痛と全身炎症を、単なる片頭痛や気分の問題として扱わないことが大切です。
選択肢の確認
a 視力低下
正しい。眼の虚血は失明につながり、治療の緊急性と方針を左右します。
b 歯科治療歴
本問では優先しません。感染性心内膜炎などの鑑別で役立つことはありますが、側頭動脈所見と失明リスクへの対応が先です。
c 気分の落ち込み
本問では優先しません。心理面の評価は必要でも、この炎症所見と新規頭痛を説明する最初の確認事項ではありません。
d 頭痛薬の濫用歴
本問では優先しません。薬剤使用歴は確認しますが、新しい側頭動脈の腫脹・圧痛を伴う本例では巨細胞性動脈炎を優先します。
e 片頭痛の家族歴
誤り。片頭痛の家族歴より、失明に結びつく視覚症状の確認が重要です。
覚えるポイント
- 高齢者の新規頭痛＋側頭動脈異常では巨細胞性動脈炎を疑います。
- 視力低下・一過性視覚障害は緊急性の高い症状です。
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