113B43｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、42、43の問いに答えよ。 79歳の女性。上腕から背中の痛みとこわばりを主訴に来院した。 現病歴：2週間前に、両側上腕から背中にかけての痛みとこわばりが出現した。1週間前から右側の拍動性の頭痛を自覚している。また、夕方から夜にかけて38℃台の発熱があった。起床時に背中のこわばりがひどく、寝返りができないため受診した。2週間で体重が1.5kg減少した。悪心、嘔吐はなく、四肢のしびれや脱力はない。 既往歴：高血圧症で内服治療中。片頭痛の既往はない。 生活歴：独居生活。喫煙歴と飲酒歴はない。 現症：意識は清明。体温38.9℃。脈拍104/分、整。血圧142/80mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜は貧血様である。右側頭部に索状の腫脹と圧痛を認めるが、皮疹は認めない。項部硬直はなく、頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛や腫瘤を認めない。ばち指、Osler結節および下腿浮腫を認めない。両側の上腕に把握痛を認める。関節に腫脹と圧痛を認めない。 検査所見：赤沈102mm/1時間。血液所見：赤血球301万、Hb 9.6g/dL、Ht 29％、白血球9,800、血小板47万。血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL、AST 29U/L、ALT 28U/L、LD 321U/L（基準176～353）、CK 38U/L（基準30～140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖102mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.9mEq/L、Cl 100mEq/L。免疫血清学的所見：CRP 8.6mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性、CH50 52U/mL（基準30～40）。胸部エックス線写真で異常を認めない。 精査の結果、副腎皮質ステロイドの内服加療を行うこととした。 治療に伴い注意すべき検査項目はどれか。
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正解: a
正答
a 血 糖
この問題のポイント
副腎皮質ステロイドは糖新生を増やし、インスリンの働きを弱めるため、高血糖を起こします。治療前の血糖が正常でも投与後の確認が必要です。
解説
本例は巨細胞性動脈炎を伴うリウマチ性多発筋痛症が疑われ、ステロイドで炎症を抑える方針です。血糖102mg/dLであっても、その後に薬剤性の高血糖や糖尿病を生じる可能性があります。特に高齢者では注意し、空腹時だけでなく投与時刻に応じた食後・午後の上昇も評価します。
ステロイドには感染症、骨粗鬆症、精神症状、消化管・眼の合併症などもあるため、必要量と期間を見直しながら予防・監視します。選択肢では血糖が代表的な薬剤有害作用の検査項目です。炎症に伴って増えた血小板などは、病勢評価との区別が必要です。
選択肢の確認
a 血 糖
正しい。ステロイドによる糖代謝悪化を捉えるため、開始後も血糖を監視します。
b 血小板
本問の最適解ではありません。炎症や他の病態の評価には使いますが、ステロイドによる代表的な代謝異常の監視は血糖です。
c 総蛋白
本問の最適解ではありません。栄養・炎症などの評価に用いますが、本問の典型的有害作用に直接対応するのは血糖です。
d 血清補体価
本問の最適解ではありません。補体は免疫・炎症の評価項目で、ステロイド性高血糖の監視にはなりません。
e クレアチニン
本問の最適解ではありません。全身管理として腎機能も確認しますが、選択肢中で最も直接的な薬剤有害作用の指標は血糖です。
覚えるポイント
- ステロイド開始後は、治療前に糖尿病がなくても高血糖に注意します。
- 原病の改善と、治療による有害作用を別々に追跡します。
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