113D29｜第113回 医師国家試験 過去問
22歳の男性。黄疸を主訴に来院した。家族に黄疸を指摘されたため受診した。自覚症状はない。血液所見：赤血球452万、Hb 14.3g/dL、白血球5,400、血小板18万。血液生化学所見：総ビリルビン3.8mg/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST 18U/L、ALT 19U/L、LD 210U/L （基準176～353）、ALP 220U/L （基準115～359）、γ-GTP 19U/L（基準8～50）、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。低カロリー食試験で血清ビリルビン値は2倍以上に上昇した。 対応として適切なのはどれか。
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正解: b
正答
b 経過観察
この問題のポイント
軽い間接ビリルビン優位の黄疸に、正常な肝胆道系酵素と溶血を示さない血算が組み合わさり、絶食で増悪するためGilbert症候群を考える。
解説
間接ビリルビンは総3.8−直接0.3＝3.5mg/dLで、ほとんどが非抱合型である。AST、ALT、ALP、γ-GTPは正常範囲で、Hb低下やLD上昇もなく、肝炎、胆道閉塞、明らかな溶血を支持しない。Gilbert症候群はビリルビン抱合に関わるUGT1A1の活性低下を背景とする体質性黄疸で、絶食や脱水、体調不良などで値が上がりやすい。
低カロリー食試験で2倍以上となった点はこの診断に合う。通常は良性で、病態を説明して経過観察とする。現在は典型的な検査像と他疾患の除外で診断することが多く、負荷試験を全例に行う必要はない。薬物代謝との関連があるため、今後薬剤を使用する際にはこの体質を医療者に伝える。
選択肢の確認
a 肝生検
誤り。肝酵素正常で典型的な体質性黄疸が疑われる患者に、侵襲を伴う肝生検をまず行う利益は乏しい。
b 経過観察
正しい。Gilbert症候群では通常、特別な治療を必要としない。過度の絶食や脱水を避け、非典型的な変化があれば再評価する。
c 直接Coombs試験
誤り。自己免疫性溶血性貧血の評価に用いるが、貧血やLD上昇などの溶血所見がない。必要なら網赤血球やハプトグロビン等を確認する。
d 母子健康手帳記載の確認
誤り。重い先天性の抱合障害では新生児期の黄疸歴が重要だが、22歳で無症状、軽度の間接型黄疸という本例の適切な対応ではない。
e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査〈ERCP〉
誤り。胆道閉塞を疑う直接型黄疸や胆道系酵素上昇がなく、ERCPを行う理由はない。膵炎などの処置リスクもある。
覚えるポイント
Gilbert症候群は「間接型だけが軽度高値、他はほぼ正常、絶食で増悪」。典型例に侵襲的検査や黄疸を下げる治療は不要である。
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