113D35｜第113回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。体重減少と全身倦怠感を主訴に来院した。4年前から、農作業のあとに顔や手足などの日焼けが周囲の人より目立つことに気付いていた。昨年から食欲が低下し、体重減少と全身倦怠感を自覚し、改善しないため受診した。50歳以降、健診にて胸膜肥厚と肺野の石灰化病変を指摘されている。身長164cm、体重49kg。体温35.7℃。脈拍64/分、整。血圧98/54mmHg。顔面と四肢、関節伸側、口腔内に色素沈着を認める。血液所見：赤血球350万、Hb 10.8g/dL、Ht 32％、白血球4,200。血液生化学所見：尿素窒素17mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖70mg/dL、Na 127mEq/L、K 5.3mEq/L、Cl 94mEq/L。結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉陽性。 この患者で予想される所見はどれか。
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正解: b
正答
b 副腎の石灰化
この問題のポイント
色素沈着、低血圧、低Na・高K、体重減少は原発性副腎皮質機能低下症に合う。陳旧性結核の所見から副腎結核を考える。
解説
口腔内を含む色素沈着は単なる日焼けではない。副腎皮質からのコルチゾール分泌が低下すると負のフィードバックが弱まり、ACTHが増加して色素沈着を促す。アルドステロン不足はNa喪失、循環血液量減少、低血圧、高K血症を生む。コルチゾール不足による食欲低下・倦怠感・低血糖傾向もそろい、Addison病を考える。
胸膜肥厚と肺石灰化、IGRA陽性から結核感染の既往が示唆され、副腎結核による両側副腎破壊が原因候補となる。慢性期には副腎の石灰化を認めることがある。ただしIGRA陽性だけでは活動性結核も副腎結核も確定できず、ホルモン検査、腹部画像、感染の評価を統合する。
選択肢の確認
a 好酸球減少
誤り。コルチゾール不足では好酸球減少を起こす作用が弱まり、好酸球が増えることがある。好酸球減少はむしろ糖質コルチコイド過剰などでみられる。
b 副腎の石灰化
正しい。陳旧性の副腎結核では副腎の石灰化がみられ得る。結核を疑わせる背景と原発性副腎不全の症候に整合する。
c 血中ACTH低値
誤り。副腎原発のコルチゾール低下ではACTHは通常高値となる。低ACTHなら下垂体・視床下部性を考える。
d 血漿レニン活性低下
誤り。アルドステロン不足によるNa喪失と低血圧に反応して、レニン活性は上がる方向となる。
e 尿中遊離コルチゾール高値
誤り。コルチゾール産生が低下しているため、尿中遊離コルチゾールも低い方向になる。高値はコルチゾール過剰を示唆する。
覚えるポイント
原発性副腎不全はコルチゾール低下・ACTH上昇。アルドステロンも低下すると低Na、高K、高レニンとなる。
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