113D36｜第113回 医師国家試験 過去問
55歳の女性。右膝関節痛を主訴に来院した。5年前関節リウマチを発症し、最近は抗IL-6受容体抗体の投与により、関節リウマチのコントロールは良好であった。数日前から右膝関節痛が生じたため受診した。体温37.0℃。右膝に発赤、腫脹および熱感を認めるが、他の関節には腫脹、圧痛を認めない。血液所見：赤血球380万、Hb 10.1g/dL、Ht 31％、白血球9,800（桿状核球16％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球10％）、血小板23万。CRP 1.2mg/dL。 初期対応として適切なのはどれか。
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正解: a
正答
a 関節穿刺
この問題のポイント
免疫抑制治療中に生じた急性単関節炎は化膿性関節炎をまず除外する。IL-6阻害薬使用中は発熱とCRPが軽くても安心できない。
解説
リウマチ自体は良好にコントロールされ、他関節に炎症がないのに右膝だけが急に赤く腫れて熱を持っている。細菌性関節炎や結晶誘発性関節炎を考え、関節穿刺で滑液の細胞数・分画、Gram染色、培養、結晶を調べる。血液培養も検討する。
抗IL-6受容体抗体は炎症反応を抑え、重い感染があっても高熱や著明なCRP上昇を示さないことがある。本例は好中球優位で桿状核球16％という左方移動もあり、CRP 1.2mg/dLだけで感染を軽視しない。全身状態が安定しているなら、培養の検出率を保つため抗菌薬前に迅速に検体を採取する。敗血症などで不安定なら、採取のため治療を不当に遅らせない。
選択肢の確認
a 関節穿刺
正しい。感染性・結晶性の鑑別に直接必要な滑液が得られ、細菌培養や結晶の評価ができる。急性単関節炎の初期評価として優先する。
b 抗菌薬の投与
誤り。感染なら速やかに必要だが、本例ではまず関節液等を採取してから開始する。先行投与は培養を陰性化させ得る。
c 抗核抗体の測定
誤り。抗核抗体はこの急な右膝単関節炎の原因を直接識別しない。感染の除外を優先する。
d 関節MRIの撮影
誤り。骨髄炎や深部膿瘍などの評価に有用なことはあるが、まず滑液を採取する診断の代わりにはならない。
e ステロイドパルス療法
誤り。感染を除外せず大量ステロイドを投与すると、細菌増殖や関節破壊を悪化させる危険がある。単関節炎をリウマチ増悪と即断しない。
覚えるポイント
生物学的製剤使用中の急性単関節炎では感染を疑い、まず関節液を調べる。IL-6阻害中はCRP・発熱の乏しさで除外しない。
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