113D37｜第113回 医師国家試験 過去問
14歳の男子。陰囊の疼痛を主訴に来院した。午前0時に右陰囊の疼痛が出現した。陰囊の疼痛は増悪し、悪心と嘔吐がみられるようになったため、午前5時に受診した。体温37.1℃。脈拍92/分、整。血圧120/58mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右陰囊が発赤、腫脹し、触知すると激痛を訴える。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球を認めず、白血球1～4/HPF。血液所見：赤血球462万、Hb 13.6g/dL、Ht 39％、白血球7,100、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン4.0g/dL、AST 27U/L、ALT 14U/L、尿素窒素9mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。CRP 0.3mg/dL。陰囊部の超音波像を別に示す。 行うべき治療はどれか。
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正解: b
正答
b 緊急手術
この問題のポイント
思春期男子に突然の激しい陰囊痛と悪心・嘔吐が生じ、患側精巣の血流が消失している。精巣捻転として血流再開を急ぐ。
解説
超音波では左精巣内部にはカラードプラ血流がある一方、右精巣は腫大し、内部の血流信号がみられない。急な疼痛と嘔吐、尿所見・炎症反応が乏しいことも、感染性精巣上体炎より精巣捻転を支持する。精索が捻じれて静脈還流と動脈血流が障害され、時間とともに不可逆的な虚血壊死へ進む。
発症5時間であり、精巣温存の可能性を高めるため直ちに泌尿器科へ連絡して緊急手術を行う。捻転を解除し、血流・生存性を確認して固定する。対側も捻転しやすい解剖学的背景を共有することがあるため予防的固定を検討する。徒手整復が行われる場合でも、手術評価や固定を省略・遅延させる理由にはしない。
選択肢の確認
a 陰囊部の冷却
誤り。疼痛緩和の補助になっても、捻じれた精索を戻して虚血を解除できない。冷却で経過を見る間に精巣を失う危険がある。
b 緊急手術
正しい。緊急の捻転解除と固定を行い、精巣血流を回復させる。疑いが強ければ追加検査のために不必要に遅らせない。
c 抗菌薬の投与
誤り。細菌性精巣上体炎なら適応となるが、本例は突然の発症、乏しい尿炎症所見、精巣内血流消失が捻転を示す。
d 動脈塞栓術
誤り。虚血が主病態であり、動脈を塞ぐと血流障害をさらに悪化させる。出血制御を要する病態ではない。
e 尿道カテーテル留置
誤り。尿閉や尿路閉塞はなく、カテーテルで精索捻転は改善しない。緊急手術を優先する。
覚えるポイント
急性陰囊症では精巣捻転を最優先で除外する。突然の痛み、嘔吐、ドプラ血流消失は緊急手術につながる。
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