113D34｜第113回 医師国家試験 過去問
63歳の男性。繰り返す数秒間の意識消失を主訴に救急車で搬入された。昨夕、テレビを見ている時、胸部の違和感が出現し、その直後に目の前が真っ暗になり5秒程度意識を失った。今朝から30分に1回くらいの間隔で、同様の数秒間の失神発作を繰り返したため、家族が救急車を要請した。意識消失に一致して心電図モニターに異常波形を認め、このとき脈拍を触知しなかった。既往歴は10年前から高血圧症とうつ病で、サイアザイド系降圧利尿薬、カルシウム拮抗薬および三環系抗うつ薬を内服している。家族歴に特記すべきことはない。非発作中の意識は清明。脈拍60/分、整。血圧136/78mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球458万、Hb 12.9g/dL、Ht 45％、白血球7,600、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン3.7g/dL、AST 32U/L、ALT 26U/L、LD 240U/L（基準176～353）、CK 112U/L（基準30～140）、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、血糖98mg/dL、Na 140mEq/L、K 1.9mEq/L、Cl 99mEq/L、Ca 11.2mg/dL。CRP 0.1mg/dL。非発作時の12誘導心電図を別に示す。心エコー検査で軽度の左室壁肥厚を認めるが壁運動は正常範囲内である。 この時点の対応として適切でないのはどれか。
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正解: b
正答
b ループ利尿薬の投与
この問題のポイント
K 1.9mEq/Lの重症低K血症とQT延長作用のある薬剤を背景に、torsade de pointesを疑う。さらにKを失わせる治療が不適切である。
解説
発作時波形は幅広いQRSの振幅・向きが周期的に変化する多形性心室頻拍で、torsade de pointesに合う。非発作時も再分極異常と延長したQT/QU間隔がみられる。サイアザイドによるK喪失と三環系抗うつ薬の作用が重なり、後天性QT延長に伴う致死的不整脈を生じたと考える。
原因薬を中止・調整し、監視下にKを安全な速度で補正する。硫酸マグネシウムも再発抑制に用いる。低K血症をさらに悪化させるループ利尿薬は避ける。無脈性心室頻拍が持続した場合は薬剤調整を待たず、胸骨圧迫と非同期除細動を含む心肺蘇生を開始する。本問は自然停止後の再発予防を含む対応を比較している。
選択肢の確認
a カリウムの補正
適切。極度の低K血症は再分極異常と心室性不整脈を誘発する。心電図と反復採血で監視しながら補正する。K製剤の急速静注は行わない。
b ループ利尿薬の投与
適切でないため正答。腎からのK排泄を増やし、すでに重症の低K血症と不整脈を悪化させる。うっ血を示す所見もない。
c 三環系抗うつ薬の中止
適切。三環系抗うつ薬は伝導・再分極に影響し、QT延長と不整脈の要因となるため中止し、代替治療を検討する。
d マグネシウム製剤の投与
適切。硫酸マグネシウムはtorsade de pointesの治療に用いる。血清Mg値が正常でも有効なことがある。
e 心電図モニター監視の継続
適切。無脈性発作を反復しており、突然死の危険がある。連続監視と直ちに除細動できる体制が必要である。
覚えるポイント
後天性QT延長性不整脈では原因薬中止・K補正・Mg投与を考える。発作が持続し無脈なら心肺蘇生と除細動が優先する。
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