120A73｜第120回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。数年前から、年に数回、動悸を自覚するようになり、1年前から動悸時に眼前暗黒感を自覚するようになった。自宅近くの診療所でHolter心電図検査を3回行ったが、原因は明らかでなかった。3か月前に、失神を起こしたため、植込み型心電図計を植え込んだ。遠隔モニタリングで、発作性心房細動の停止時に最大8秒間の心停止を認め、本人に確認したところ眼前暗黒感を伴っていたため予約外での診察となった。意識は清明。身長148cm、体重50kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧118/64mmHg。SpO2 98％（room air）。頸静脈の怒張を認めず、心音と呼吸音とに異常を認めない。四肢に浮腫を認めない。血液生化学所見：尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖120mg/dL、BNP正常。胸部エックス線写真、12誘導心電図は正常であった。心エコー検査では、左房の拡大はなく、左室収縮機能も正常範囲であった。 抗凝固療法を開始後、選択しうる治療法はどれか。2つ選べ。
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正解: c・d
正解
c カテーテルアブレーション
d 心臓ペースメーカ植え込み
解説
この症例は、発作性心房細動の停止後に長い洞停止を来している徐脈頻脈症候群を考える問題です。
重要なのは、
- 発作性心房細動がある
- 停止時に最大8秒間の心停止
- そのときに眼前暗黒感を伴う
- 失神の既往がある
という点です。
これは、洞不全症候群の一型である徐脈頻脈症候群に合致します。
なぜ c と d なのか
心臓ペースメーカ植え込み
症候性の長い洞停止があり、実際に眼前暗黒感や失神を起こしているため、ペースメーカ植え込みが適応になります。
カテーテルアブレーション
頻脈側の原因である発作性心房細動に対しては、カテーテルアブレーションが選択肢になります。
特に構造的心疾患がなく、左房拡大もなく、比較的アブレーションに適した背景です。
各選択肢の検討
a β遮断薬投与
誤りです。心房細動の頻拍抑制には用いることがありますが、この症例では停止時の長い徐脈、心停止が問題であり、むしろ徐脈を悪化させるおそれがあります。b カルシウム拮抗薬投与
誤りです。これも頻拍抑制には使われますが、徐脈頻脈症候群では洞停止を悪化させる可能性があり、安易には選べません。c カテーテルアブレーション
正しいです。発作性心房細動そのものの治療として選択し得ます。d 心臓ペースメーカ植え込み
正しいです。症候性洞停止に対する基本治療です。e 植込み型除細動器〈ICD〉植え込み
誤りです。ICDは致死性心室性不整脈に対する治療であり、この症例のような洞停止や心房細動停止後の徐脈には適応ではありません。
この問題のひっかけポイント
発作性心房細動を見ると、つい
- β遮断薬
- カルシウム拮抗薬
を選びたくなります。
しかし、この問題の本質は頻拍そのものではなく、停止時の長い心停止です。
そのため、単なるレートコントロール薬ではなく、
- ペースメーカ
- アブレーション
を考えるのが正解になります。
覚えるポイント
- 発作性心房細動の停止時に長い洞停止があるなら徐脈頻脈症候群を考える。
- 症候性洞停止にはペースメーカ植え込みが重要。
- 頻脈側の治療としてカテーテルアブレーションが選択肢になる。
- ICDは心室性不整脈に対する治療である。