119D69｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

b Valsalva手技

まず頻拍の性質を判断する

この症例では、

• 突然始まった動悸
• 脈拍 164／分で整
• 血圧保たれている
• 意識清明
• 既往の心電図異常

から、まず発作性上室性頻拍を考えます。

学校健診での心電図異常は、問題の流れからWPW症候群を示唆します。
WPW では副伝導路を介した房室回帰性頻拍、AVRTを起こしやすく、本症例のような規則正しい狭い QRS 頻拍はその典型です。

しかもこの患者は血行動態が安定しています。
したがって、まず最初に行うべきは迷走神経刺激手技です。
その代表がValsalva手技です。

なぜ Valsalva 手技が最初か

Valsalva 手技は房室結節伝導を一時的に抑制し、AVRT のリエントリー回路を止めることがあります。
非侵襲的で、すぐにできて、安全性も高いため、安定した上室性頻拍の初手として最適です。

WPW 症候群の整理

WPW 症候群では、生まれつき房室結節以外に心房と心室をつなぐ副伝導路、Kent束があります。

洞調律時

副伝導路を通って心室が早期興奮するため、

• デルタ波
• PQ 短縮

などがみられます。

頻拍発作時

副伝導路を使ったリエントリー回路が生じると、房室回帰性頻拍、AVRTになります。
このときはしばしば狭い QRS の規則正しい頻拍になります。

本症例はこの状況に合っています。

ATP をすぐ選ばない理由

アデノシン三リン酸、ATP は上室性頻拍に有効で、Valsalva 手技が無効なら次に考える薬剤です。
しかしこの症例では気管支喘息の既往があります。
ATP は気管支攣縮を誘発することがあり、喘息患者では避けるべきです。

そのため、この問題ではなおさら、まずValsalva 手技を選ぶ必要があります。

各選択肢の検討

• a 電気ショック
  血行動態不安定なら考えますが、この患者は意識清明で血圧も保たれており、まずは迷走神経刺激です。

• b Valsalva手技
  正しい選択肢です。安定した上室性頻拍の初期対応です。

• c ジゴキシン投与
  急性停止目的の第一選択ではありません。さらに WPW に心房細動を合併した場合には房室結節抑制が危険になることがあり、安易に選びません。

• d 硫酸マグネシウム投与
  torsades de pointes などで使います。この症例とは合いません。

• e アデノシン三リン酸投与
  上室性頻拍には有効ですが、喘息患者では気管支攣縮の危険があり、しかも最初に行うのは迷走神経刺激です。

ひっかけポイント

この問題は、

• WPW 症候群
• 上室性頻拍
• 喘息

という3つの要素を同時に考える必要があります。

上室性頻拍だけ見れば ATP を選びたくなりますが、喘息があるため安易に選べません。
そこで、まず安全に行えるValsalva 手技が正答になります。

さらに WPW では、狭い規則正しい頻拍、AVRTと、心房細動を伴う幅広い不規則頻拍、いわゆる偽性心室頻拍で対応が異なることも重要です。
今回は整な狭い頻拍なので、AVRT を考え、迷走神経刺激が妥当です。

国試での判断軸

• 規則正しい狭い QRS 頻拍
• 血行動態安定
• WPW が疑われる
• 喘息あり

この組合せなら、まずValsalva 手技を選びます。

まとめ

この患者は WPW 症候群を背景とする発作性上室性頻拍が考えられます。
まず最初に行うべき対応は、Valsalva 手技です。