119D68｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

d 下咽頭癌

判断のポイント

この症例では、

• 嚥下障害
• 左頸部リンパ節腫大
• 穿刺吸引細胞診で扁平上皮癌
• 長期喫煙
• 大量飲酒

という所見から、まず上気道、上部消化管の扁平上皮癌を考えます。

その中で最も考えやすいのが下咽頭癌です。

なぜ下咽頭癌か

喉頭内視鏡像では、喉頭入口部を上からみたときに、声門の外側にある梨状陥凹に病変があることが想定されます。
梨状陥凹は下咽頭の代表的部位であり、この位置の腫瘍なら下咽頭癌が最も自然です。

また、下咽頭癌は早期から頸部リンパ節転移を起こしやすいのも重要な特徴です。
本症例でも、頸部リンパ節で扁平上皮癌が先に見つかっており、典型的な経過に合います。

危険因子も合う

下咽頭癌の代表的危険因子は

• 喫煙
• 飲酒

です。

この患者は、

• 20本／日を30年間
• 日本酒4合／日を45年間

と、非常に強い危険因子を持っています。

各選択肢の検討

• a 喉頭癌
  喉頭癌では嗄声が主症状になりやすく、病変の位置も声帯付近が中心になります。この問題の病変部位とは合いません。

• b 上咽頭癌
  上咽頭病変であり、喉頭内視鏡で見ている部位とは異なります。

• c 中咽頭癌
  口蓋扁桃や舌根部などが中心であり、梨状陥凹の病変とは一致しません。

• d 下咽頭癌
  正しい選択肢です。梨状陥凹病変、頸部リンパ節転移、喫煙、飲酒歴がよく合います。

• e 頸部食道癌
  より下方の病変であり、この喉頭内視鏡像の中心病変としては考えにくいです。

ひっかけポイント

扁平上皮癌の頸部リンパ節転移を見ると、上咽頭癌や中咽頭癌とも迷いやすい問題です。
しかし、この問題では画像上の位置が決め手です。

喉頭入口部で、

• 黒い三角に見える部分が声門
• その外側のくぼみが梨状陥凹

であり、ここに病変があるなら下咽頭癌を考えます。

また、喉頭癌なら嗄声が前景に出やすいのに対し、下咽頭癌では嚥下障害や頸部リンパ節転移で見つかることが多い点も重要です。

国試での判断軸

• 喫煙、飲酒歴
• 頸部リンパ節 SCC
• 梨状陥凹病変
• 嚥下障害

この組合せなら、まず下咽頭癌です。

まとめ

この症例で最も考えられるのは、下咽頭癌です。