113D63｜第113回 医師国家試験 過去問
30歳の女性。発熱、全身倦怠感と悪心を主訴に来院した。15歳時に全身性エリテマトーデス〈SLE〉とループス腎炎（WHO分類Ⅳ型）を発症し、数度の再燃を繰り返していた。3週間前の定期受診時には、症状、身体所見および検査上に異常を認めず、プレドニゾロン5mg/日、アザチオプリン100mg/日の内服継続を指示された。5日前に発熱、悪心および左腰背部痛が出現し、自宅近くの医療機関を受診した。尿所見：蛋白1＋、潜血1＋、白血球3＋、細菌3＋。血液所見：白血球12,000。CRP 8.8mg/dL。尿路感染症と診断され、レボフロキサシンを内服し、2日後に解熱した。しかし、昨日から全身痛と悪心が出現したため受診した。最終月経は10日前から5日間。意識は清明。体温37.6℃。脈拍92/分、整。血圧88/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99％（room air）。皮膚粘膜疹を認めない。Jolt accentuationを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。関節腫脹や可動域制限を認めない。肋骨脊柱角の叩打痛を認めない。尿所見：蛋白（−）、白血球1～4/HPF、赤血球1～4/HPF、細菌（−）。血液所見：白血球4,500。血液生化学検査：尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖77mg/dL、Na 124mEq/L、K 5.1mEq/L、Cl 92mEq/L、TSH 1.2μU/mL（基準0.5～5.0）、FT4 1.0ng/dL（基準0.9～1.7）。CRP 3.1mg/dL。自宅近くの医療機関での血液培養の結果は2セット陰性であった。生理食塩液の輸液を開始した。 次に行うべき対応はどれか。
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正解: e
正答
e ヒドロコルチゾン静脈内投与
この問題のポイント
長期ステロイド使用中に感染ストレスが加わり、低血圧、低Na、悪心・全身倦怠感が出現している。副腎クリーゼを疑いヒドロコルチゾンを投与する。
解説
長期のプレドニゾロン投与では視床下部―下垂体―副腎系が抑制され、感染時に必要なコルチゾールを十分に増やせないことがある。尿路感染は解熱し尿所見・炎症反応が改善しているのに、血圧88/50mmHg、Na 124mEq/L、低めの血糖と全身痛・悪心が残っており、相対的な糖質コルチコイド不足を考える。
輸液に加えてヒドロコルチゾンを静注する。可能なら治療前にコルチゾール・ACTH採血を行うが、結果を待って治療を遅らせない。感染の再評価も並行する。なお、ステロイドによる中枢性副腎不全ではアルドステロンは通常保たれ、典型的な高K血症は来しにくい。K 5.1だけを副腎不全の証拠とせず、服薬、酸塩基平衡や他の要因も調べる。
選択肢の確認
a フロセミドの静注
誤り。低血圧・低Naがある状況で利尿を進めると循環血液量をさらに減らすおそれがある。現在の病態は体液過剰ではない。
b アザチオプリンの増量
誤り。皮疹、関節炎、蛋白尿などSLE再燃を支持する所見が乏しい。免疫抑制薬増量より、感染ストレス時のホルモン不足への対応を優先する。
c 甲状腺ホルモンの補充
誤り。TSH、FT4は正常で甲状腺機能低下を示さない。副腎不全の状態で不要な甲状腺ホルモンを投与しない。
d カルバペネム系抗菌薬投与
誤り。感染の持続は再評価するが、尿所見改善等から抗菌薬の広域化だけで説明できる状態ではない。疑うべき副腎クリーゼの補充が優先される。
e ヒドロコルチゾン静脈内投与
正しい。循環不全を伴う副腎クリーゼを疑い、ストレス量の糖質コルチコイドを速やかに補充する。
覚えるポイント
慢性ステロイド使用者の感染時低血圧では副腎クリーゼを考える。ヒドロコルチゾンと輸液を遅らせず、感染も並行評価する。
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