113D62｜第113回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。下肢の皮疹を主訴に来院した。自宅近くの診療所で3か月前に受けた血液検査で異常はなかった。3日前に両下肢の点状の皮疹に気付き、増加したため受診した。50歳から高血圧症で内服治療中である。市販薬は内服していない。体温36.4℃、脈拍72/分、整。血圧138/82mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。上肢の採血部位に紫斑を認める。両下肢に紫斑を多数認める。血液所見：赤血球463万、Hb 13.2g/dL、Ht 40％、白血球6,400（分葉核好中球55％、好酸球1％、好塩基球2％、単球6％、リンパ球36％）、血小板0.8万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン4.5g/dL、AST 32U/L、ALT 25U/L、LD 186U/L（基準176～353）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖86mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 104mEq/L。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本で巨核球を認める。造血細胞に形態異常は認めない。 治療方針の決定に有用な検査はどれか。
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正解: a
正答
a 尿素呼気試験
この問題のポイント
孤立性の著明な血小板減少に、骨髄巨核球の存在と他系統の形態正常があり、免疫性血小板減少症を疑う。H. pylori感染の有無が治療選択に影響する。
解説
血小板0.8万/μLと著しく少ない一方、Hb・白血球は保たれ、LDや腎機能も正常である。骨髄に巨核球があり異形成がないことから、造血全体の不全より末梢での免疫性破壊・産生障害を伴う免疫性血小板減少症〈ITP〉を考える。薬剤性、偽性血小板減少、二次性疾患などを除外して診断する。
日本ではH. pylori感染陽性のITP患者に除菌を行うと血小板が回復することがあり、尿素呼気試験などで感染を確認する意義が大きい。呼気試験は菌のウレアーゼ活性を利用する。ただし8,000/μLと高度の減少と出血所見があるため、重大な出血リスクを評価し、必要なITP治療を除菌効果待ちで遅らせない。
選択肢の確認
a 尿素呼気試験
正しい。H. pylori感染を調べ、陽性なら除菌という治療選択につながる。検査に影響する胃酸抑制薬・抗菌薬の使用歴も確認する。
b 血小板機能検査
誤り。血小板数が極端に少なく、まず数量異常への対応が必要である。機能検査はこの治療方針を決める中心ではなく、測定にも制約がある。
c 骨髄染色体検査
誤り。高齢者の骨髄異形成症候群等の鑑別で追加する場合はあるが、他系統正常・異形成なしという本例では、提示選択肢中の治療選択に直結する検査はaである。
d 薬剤リンパ球刺激試験
誤り。薬剤関連は問診で検討するが、薬剤リンパ球刺激試験は薬剤性免疫性血小板減少を確実に診断する標準検査ではない。
e 組織適合抗原〈HLA〉検査
誤り。移植やHLA適合血小板が必要な場合等に役立つが、通常のITP初期治療の選択に必要な検査ではない。
覚えるポイント
ITPでは他系統が保たれた血小板減少が手掛かり。H. pylori陽性なら除菌を検討するが、重い出血への対応を優先する。
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