113D61｜第113回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。発熱を主訴に来院した。3日前に発熱と咳嗽および膿性痰が出現し、改善しないため来院した。5年前から糖尿病で内服治療中である。食事は普通に摂取でき、飲水もできている。意識は清明。体温39.1℃。脈拍112/分、整。血圧140/86mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％ （room air）。左下胸部でcoarse cracklesを聴取する。血液所見：白血球17,900（桿状核好中球4％、分葉核好中球84％、単球2％、リンパ球10％）。血液生化学所見：AST 62U/L、ALT 54U/L、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖150mg/dL。CRP 10.6mg/dL。喀痰Gram染色でGram陽性双球菌を認める。尿中肺炎球菌迅速抗原検査が陽性である。胸部エックス線写真を別に示す。 患者への説明として適切なのはどれか。
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正解: a
正答
a 「肺炎ですが重症ではないので外来で治療しましょう」
この問題のポイント
肺炎の入院適応はCRPや白血球数だけで決めない。年齢、脱水、酸素化、意識、血圧と経口摂取・基礎疾患の状態を総合評価する。
解説
胸部写真には左下肺野の浸潤影があり、膿性痰、好中球増加、Gram陽性双球菌と尿中肺炎球菌抗原陽性から肺炎球菌性肺炎と考える。一方、52歳で意識清明、BUN 16mg/dL、飲水可能、SpO2 97％、収縮期血圧140mmHgである。A-DROPの5項目はいずれも該当せず、重症度は軽症となる。
食事と服薬が可能で糖尿病も著しく悪化しておらず、現時点では適切な経口抗菌薬による外来治療を考えられる。高熱や炎症反応高値を軽視するのではなく、呼吸循環や臓器機能が保たれていることを根拠に判断する。再診の手配、飲水困難・呼吸困難・意識変化などの受診目安を伝え、基礎疾患や生活支援に問題があれば入院を再検討する。
選択肢の確認
a 「肺炎ですが重症ではないので外来で治療しましょう」
正しい。A-DROPでは軽症に相当し、飲食・服薬も可能である。治療開始と経過確認を伴う外来管理が適切である。
b 「炎症反応が高く重症化しやすいので入院して治療しましょう」
誤り。白血球やCRPは炎症の存在を示すが、それだけで入院を決めない。低酸素、低血圧、意識障害などの重症徴候がない。
c 「肺炎球菌性肺炎は死亡率が高いので集中治療室に入室しましょう」
誤り。肺炎球菌でも重症度は症例により異なる。本例は呼吸循環不全や臓器不全を示さず、ICU治療を要する根拠がない。
d 「肝機能障害があり、重症化しやすいので入院して治療しましょう」
誤り。AST・ALTは軽度上昇だが、肝不全を示す所見はない。この程度だけで重症肺炎として入院させる理由にはならない。
e 「糖尿病を合併しており、重症化しやすいので入院して治療しましょう」
誤り。糖尿病は重症化リスクとして考慮するが、合併する全例が入院適応ではない。血糖150mg/dLで飲食でき、全身状態も保たれている。
覚えるポイント
肺炎の重症度はA-DROPと全身状態で評価する。炎症反応高値や糖尿病という一項目だけで治療場所を決めない。
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