113D60｜第113回 医師国家試験 過去問
55歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。30歳ころから腰背部痛をしばしば自覚していた。3か月前から腰背部痛が増悪し、両側肘関節および膝関節痛も出現したため受診した。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。両側肘関節、両側膝関節、両側臀部および両側アキレス腱付着部に圧痛を認める。血液所見：赤血球446万、Hb 13.8g/dL、Ht 42％、白血球6,200、血小板16万。血液生化学所見：尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.3mg/dL、抗核抗体陰性、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗CCP抗体陰性。骨盤部エックス線写真を別に示す。 この患者の腰背部痛の特徴はどれか。
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正解: e
正答
e 痛みは安静時に悪化し運動により改善する。
この問題のポイント
若年からの慢性腰背部痛、アキレス腱付着部痛、両側仙腸関節病変から体軸性脊椎関節炎を考える。炎症性腰背部痛は安静で改善しにくい。
解説
30歳頃からの腰背部痛が続き、臀部痛とアキレス腱付着部の圧痛、末梢関節痛もある。骨盤X線では両側仙腸関節の関節裂隙が不明瞭になり、硬化・癒合を示すような変化がみられる。強直性脊椎炎を含む体軸性脊椎関節炎を支持する。RFや抗CCP抗体陰性は矛盾せず、CRPが低いことだけでも否定できない。
炎症性腰背部痛は若年に徐々に始まり、朝のこわばりや夜間痛があり、休むと改善せず動くと軽くなる傾向がある。これを筋・関節に負担をかけると悪化して休むと改善する機械的な腰痛と区別する。診断は症状、画像、身体所見を合わせて行い、神経障害による放散痛とは分ける。
選択肢の確認
a 発熱を伴うことが多い。
誤り。炎症性疾患でも高熱が典型的に伴うわけではない。発熱と強い背部痛があれば感染性脊椎炎なども別に検討する。
b 下肢に異常感覚を伴う。
誤り。しびれなどの異常感覚は神経根・末梢神経障害を示唆する。体軸性脊椎関節炎の腰背部痛を特徴づける所見ではない。
c 腰背部痛は片側性である。
誤り。臀部痛が交互に現れることはあるが、片側性に限る特徴はない。本例の画像と圧痛も両側性である。
d 腰背部痛の発症時期が特定できる。
誤り。突然の外傷性腰痛と異なり、徐々に始まって発症時点を明確に特定できないことが多い。
e 痛みは安静時に悪化し運動により改善する。
正しい。安静で改善せず運動で軽減するのが炎症性腰背部痛の重要な特徴である。適切な運動・可動域維持も治療の一部となる。
覚えるポイント
炎症性腰背部痛は若年発症・緩徐発症・安静で改善しない・運動で改善。仙腸関節炎と付着部炎を合わせて考える。
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