120D60｜第120回 医師国家試験 過去問
内科系呼吸器肺炎・抗酸菌・呼吸器感染
82歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。反応に乏しく、ぐったりしていることに家族が気付き、救急車を要請した。1年前から食事や飲水時にむせることがあった。既往歴に特記すべきことはない。搬入時の意識レベルはJCS Ⅱ-20。体温37.8℃。呼吸数26/分。SpO2 91％（room air）。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認めた。搬入時の吸引喀痰検査ではGram陽性球菌とGram陰性桿菌が多数認められ、白血球の貪食像が確認された。入院後アンピシリン/スルバクタムの投与が開始された。治療開始3日目の現在、解熱がみられ、全身状態は改善している。抗菌薬投与前に行った喀痰培養では、連鎖球菌、MRSA、クレブシエラ属およびカンジダ属が分離された。薬剤感受性試験は検査中である。 この時点で最も適切な対応はどれか。
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正解: d
正解
d 現在の抗菌薬を継続する。
解説
食事や飲水時のむせ、右下肺野浸潤影、喀痰の多菌性所見から誤嚥性肺炎が考えられます。
アンピシリン/スルバクタム開始後に解熱し、全身状態が改善しています。喀痰培養でMRSAやカンジダが分離されても、臨床的に改善している場合、単なる定着菌の可能性があります。
この時点では、現在の抗菌薬を継続するのが適切です。
各選択肢の整理
a 抗菌薬を終了する。
治療開始3日目であり、終了は早すぎます。b 抗真菌薬を併用する。
喀痰中カンジダは多くが定着であり、肺炎治療として抗真菌薬は不要です。c 抗MRSA薬を併用する。
臨床改善しており、MRSA定着の可能性があります。d 現在の抗菌薬を継続する。
適切です。e カルバペネムに変更する。
改善しているため広域化は不要です。
覚えるポイント
培養結果だけで抗菌薬を広げない。
臨床経過と検体の質を合わせて判断します。