118A59｜第118回 医師国家試験 過去問
62歳の女性。出血斑を主訴に来院した。数か月前から四肢の出血斑に気付いた。最近、前胸部に点状出血が多数出現したため受診した。意識は清明。体温36.2℃。脈拍68/分、整。血圧118/72mmHg。前胸部と四肢に点状出血を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球360万、Hb 11.0g/dL、Ht 33％、白血球5,100（好中球53％、好酸球2％、単球6％、リンパ球39％）、血小板2.6万。PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉30秒（基準対照32.2）、血清FDP 5μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.0mg/dL、直接ビリルビル0.2mg/dL、LD 210U/L（基準124～222）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。末梢血塗抹標本で白血球と赤血球とに異常を認めない。骨髄塗抹標本で巨核球の軽度増加を認める。造血細胞に形態異常を認めない。 治療方針の決定に有用な検査はどれか。
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正解: a
正解
a 尿素呼気試験
まず診断を押さえる
この症例では、
- 点状出血
- 血小板 2.6万
- PT、APTT 正常
- FDP 正常
- 赤血球、白血球に大きな異常なし
- 骨髄で 巨核球軽度増加
- 造血細胞に異形成なし
という所見から、最も考えやすいのは 免疫性血小板減少性紫斑病、ITP です。
ITP では末梢で血小板が破壊されるため、骨髄では代償的に 巨核球が保たれる、あるいは増加 します。
なぜ尿素呼気試験が有用か
ITP では Helicobacter pylori 感染 が関与していることがあり、特に日本では 除菌治療で血小板増加が期待できる症例 が少なくありません。
そのため、治療方針を決めるうえで、
- H. pylori に感染しているか
- 除菌治療の適応があるか
を確認することが重要です。
この目的で有用なのが 尿素呼気試験 です。
各選択肢の検討
a 尿素呼気試験
正しいです。H. pylori 感染の有無を調べ、除菌治療の適応判断に役立ちます。b 血小板凝集能検査
誤りです。血小板機能異常の評価には使いますが、この症例は血小板数そのものの著明低下が問題であり、ITP の治療方針決定には直結しません。c 抗リン脂質抗体検査
誤りです。血栓症や習慣流産との関連で問題になる抗体で、ITP の初期方針決定として優先度は低いです。d 組織適合抗原〈HLA〉検査
誤りです。移植や一部の特殊な病態で使いますが、この症例では不要です。e 抗ADAMTS-13抗体検査
誤りです。TTP の評価で重要ですが、この症例では溶血所見や破砕赤血球がなく、TTP は考えにくいです。
ひっかけポイント
血小板減少問題では、TTP を連想して ADAMTS13 に飛びつきやすいですが、この症例では
- 貧血が重くない
- LD 正常域
- 破砕赤血球なし
- 凝固異常なし
- 骨髄で巨核球保たれる
ため、まず ITP を考えるべきです。
国試での判断軸
ITP を疑う所見
- 孤立性血小板減少
- 凝固系正常
- 末梢血形態異常なし
- 骨髄巨核球保たれる
その次に考えること
- H. pylori を確認
- 陽性なら除菌治療を検討
この流れはそのまま覚えておく価値があります。
まとめ
この症例は ITP が最も考えやすく、治療方針の決定に有用なのは
尿素呼気試験による H. pylori 評価 です。