118A60｜第118回 医師国家試験 過去問
29歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。数年前から職場健診で高血圧と尿検査異常を指摘されていたが、医療機関を受診しなかった。1週間前から階段を昇る際に息切れを自覚したため受診した。意識は清明。身長172cm、体重82kg。体温36.4℃。脈拍104/分、整。血圧228/132mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。両前脛骨部に圧痕性浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。尿所見：比重1.020、蛋白3＋、潜血3＋、沈渣に変形赤血球を多数認める。血液所見：赤血球422万、Hb 13.7g/dL、Ht 40％、白血球9,800、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.8g/dL、尿素窒素52mg/dL、クレアチニン4.0mg/dL、Na 138mEq/L、K 2.9mEq/L、Cl 106mEq/L。 降圧薬治療の準備中にまず行う検査はどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正解
b 眼底検査
病態の整理
この症例では、
- 血圧 228/132 mmHg
- 腎機能障害
- 蛋白尿、血尿
- 浮腫
- 労作時呼吸困難
があり、極めて重症の高血圧です。
ここでまず重要なのは、単なる高血圧ではなく 高血圧緊急症、悪性高血圧 に当たるかどうかを判断することです。
なぜ眼底検査が最優先か
重症高血圧では、眼底所見が臓器障害の評価に直結します。
眼底検査で
- 網膜出血
- 軟性白斑
- 乳頭浮腫
などを認めれば、高血圧性網膜症の重症所見 が確認でき、緊急度の判断に役立ちます。
とくに 乳頭浮腫 は、悪性高血圧を考える重要所見です。
この症例での意味
神経学的異常はありませんが、だからといって高血圧緊急症を否定はできません。
重症高血圧では 眼底をみること自体が診断と治療方針の鍵 になります。
降圧薬をどういう速度で、どの程度まで下げるかを考えるうえでも、まず眼底所見を確認する意義が大きいです。
各選択肢の検討
a 頭部CT
誤りです。神経症状があれば優先されますが、この症例ではまず高血圧緊急症の評価として眼底検査が先です。b 眼底検査
正しいです。高血圧性臓器障害、とくに悪性高血圧の評価に最も有用です。c 頸動脈エコー検査
誤りです。慢性動脈硬化評価には有用でも、今この場の重症高血圧対応の第一歩ではありません。d 腹部エックス線撮影
誤りです。優先度は低く、この状況の判断には直結しません。e 足関節上腕血圧比〈ABI〉
誤りです。末梢動脈疾患の評価であり、本症例の重症高血圧の初期評価には関係しません。
ひっかけポイント
この問題では、腎機能障害や血尿、蛋白尿が目立つため、腎臓の精査に意識が向きやすいですが、
まずやるべきは 今の高血圧がどれだけ危険な状態かの評価 です。
覚えるべき国試の流れ
- 重症高血圧をみたら
- まず眼底
- 高血圧緊急症かどうかを判断する
これは頻出の判断軸です。
まとめ
228/132 mmHg の重症高血圧 では、降圧薬治療に入る前に
眼底検査で高血圧性臓器障害を確認すること が重要です。
したがって正解は b です。