112A36｜第112回 医師国家試験 過去問
10歳の女児。血便を主訴に父親と来院した。6日前に家族と焼肉を食べに行った。3日前から水様下痢が出現し、昨日からは血便になり激しい腹痛を自覚するようになったため受診した。身長135cm、体重32kg。体温37.2℃。脈拍84/分、整。血圧120/70mmHg。血液所見：赤血球250万、Hb 8.2g/dL、Ht 25％、白血球9,000（桿状核好中球10％、分葉核好中球70％、リンパ球20％）、血小板8.0万。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 この患者が合併しやすいのはどれか。
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正解: a
正答
a 急性腎障害
この問題のポイント
血性下痢の後に溶血性貧血と血小板減少を認めたら、溶血性尿毒症症候群〈HUS〉を疑い、腎機能を確認します。
解説
焼肉摂取後に水様下痢から血便へ進行しており、腸管出血性大腸菌などの志賀毒素産生菌による感染が疑われます。Hb 8.2g/dL、血小板8万に加え、塗抹標本では不整形に分断された破砕赤血球がみられます。これは微小血管内の障害・血栓を通過する際の機械的溶血を示します。
HUSは、微小血管障害性溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害を三徴とします。志賀毒素による血管内皮障害が関与し、腎臓の微小循環も障害されます。尿量、クレアチニン、電解質、血圧を繰り返し評価する必要があります。
選択肢の確認
a 急性腎障害
正しい。腎の微小血管障害による急性腎障害はHUSの三徴の一つです。
b 急性肝不全
本問の代表的合併症ではありません。主要な臓器障害として腎障害を考えます。
c 潰瘍性大腸炎
誤り。潰瘍性大腸炎が典型的に続発する経過ではなく、食事歴と急性血性下痢から感染を考えます。
d 自己免疫性溶血性貧血
誤り。破砕赤血球を伴う機械的溶血であり、自己抗体による溶血が本態ではありません。
e 播種性血管内凝固〈DIC〉
第一に考える病態ではありません。DICも血小板減少・溶血を起こし得ますが、この経過ではHUSを考え、凝固検査も用いて区別します。
覚えるポイント
- HUSの三徴：溶血性貧血、血小板減少、急性腎障害。
- 血性下痢の後の破砕赤血球は、微小血管障害を示します。
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