113F48｜第113回 医師国家試験 過去問
70歳の女性。胸背部痛のため救急車で搬入された。自宅で家事中に突然、胸背部痛を訴え、その後意識が低下したため夫が救急車を要請した。健診で血圧が高いと指摘されたことがある。ADLは自立しており、発症前の状態はいつもと変わりなかった。搬入時、意識レベルはJCSⅢ-100。心拍数100/分、整。上肢の血圧は計測不能。下肢の血圧は70mmHg（触診）。呼吸数30/分。SpO2計測不能。頸静脈の怒張を認める。橈骨動脈は両側とも微弱にしか触知しないが、両側頸動脈と両側大腿動脈は触知する。胸部聴診でⅠ音とⅡ音が減弱している。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に網状皮斑を認める。 最も優先される検査はどれか。
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正解: b
正答
b 心エコー検査
この問題のポイント
突然の胸背部痛に続くショック、頸静脈怒張、心音減弱は、大動脈解離に伴う心タンポナーデを強く疑う。ベッドサイドで直ちに心エコーを行う。
解説
高血圧を背景とする突然の胸背部痛は急性大動脈解離を示唆する。血圧測定困難、意識障害、四肢の網状皮斑は重篤な低灌流を示す。さらに頸静脈怒張と心音減弱があり、低血圧と合わせて心タンポナーデにみられるBeckの三徴に相当する。上行大動脈の解離が心嚢内へ破綻すると血性心嚢液が貯留し、心臓の拡張・充満が妨げられて閉塞性ショックとなる。心エコーは移動を要さず、心嚢液、右房の虚脱や右室の拡張期虚脱、心機能、大動脈基部等を迅速に評価できる。CTは解離の範囲や分枝障害の評価に重要だが、この不安定な患者では搬送中の循環破綻を避け、まずベッドサイドで原因と緊急性を確認する。画像での全範囲確定を待たず、蘇生と心臓血管外科への緊急連絡を並行して進める。
選択肢の確認
a 下肢静脈超音波検査
優先しない。下肢静脈血栓を調べる検査で、肺塞栓の手掛かりにはなるが、本例の心タンポナーデを迅速に評価する検査ではない。
b 心エコー検査
正しい。心嚢液と心腔圧迫、心機能等をその場で確認でき、循環不安定例で最優先となる。
c 胸椎MRI
優先しない。脊椎疾患を調べる検査であり、急激な胸背部痛にショック・頸静脈怒張を伴う病態に合わない。時間と移動の負担も大きい。
d 頭部CT
優先しない。意識障害は低灌流で説明でき、まず循環を評価・安定化する。頭蓋内疾患の検査を先行させない。
e 胸部CT
この段階の最優先ではない。造影CTは大動脈解離の確定に重要だが、深いショック下ではまずベッドサイドの心エコーが適切である。
覚えるポイント
ショック＋頸静脈怒張＋心音減弱は心タンポナーデ。突然の胸背部痛ならA型解離を疑い、まずベッドサイドエコーで評価する。
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