115A65｜第115回 医師国家試験 過去問
47歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。2か月前から食欲が低下し、体重が3kg減少したため受診した。意識は清明。身長156cm、体重46kg。体温36.0℃。脈拍80/分、整。血圧128/72mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球366万、Hb 11.9g/dL、Ht 35％、白血球3,600、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、AST 22U/L、ALT 14U/L、LD 180U/L（基準120～245）、ALP 204U/L（基準115～359）、γ-GT 35U/L（基準8～50）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖88mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 106mEq/L。便中Helicobacter Pylori抗原陽性。胸腹部CTで胃壁の肥厚を認める以外異常を認めない。上部消化管内視鏡像（A）及び生検組織のH-E染色標本（B）とを別に示す。 まず行うべき対応として適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 胃切除術
解説
提示された内視鏡所見と生検組織所見からは、まず胃癌を考える状況です。
CTでは胃壁肥厚以外に明らかな遠隔転移を示す所見がなく、まず行うべき対応としては外科的切除が基本になります。
したがって、選択肢の中では胃切除術が適切です。
なぜ除菌ではないのか
便中Helicobacter pylori抗原陽性は重要な情報ですが、H. pylori感染があること自体は胃癌に対する第一選択治療を置き換える理由にはなりません。
除菌療法は、
- 胃MALTリンパ腫
- 早期病変治療後の再発抑制
- 胃炎や潰瘍の治療
などで重要ですが、切除可能な胃癌そのものの主治療ではありません。
各選択肢の検討
a 胃切除術
正しいです。提示された病変は内視鏡治療の対象ではなく、まず外科的切除を考えます。b 局所放射線照射
誤りです。胃癌の根治治療として局所放射線を第一選択にすることは通常ありません。c 内視鏡的粘膜下層剥離術
誤りです。ESDは粘膜内にとどまる早期胃癌などが対象であり、胃壁肥厚を伴う病変には適しません。d Helicobacter Pylori除菌療法
誤りです。H. pylori陽性でも、まず治療すべきなのは胃癌です。e 免疫チェックポイント阻害薬による治療
誤りです。これは進行・再発例や適応条件を満たす症例で検討される治療であり、まず行う対応ではありません。
国試でのポイント
H. pylori陽性という情報に引っ張られて除菌療法を選びたくなるのがひっかけです。
しかし、提示された内視鏡・病理で何の疾患を示しているかを優先して判断します。
この問題では、まず胃切除術が正解です。