115A66｜第115回 医師国家試験 過去問
64歳の男性。立ちくらみを主訴に来院した。糖尿病に対し15年前からインスリン治療を受けていたがHbA1cは8～9％程度（基準4.6～6.2）を推移していた。この1～2か月起立時に立ちくらみを自覚するようになったため受診した。5年前に糖尿病網膜症に対し汎網膜光凝固治療を受けている。意識は清明。身長168cm、体重59kg。脈拍82/分、整。血圧138/74mmHg。尿所見：蛋白2＋、糖3＋、ケトン体（−）。 この患者で認める可能性の高い身体所見はどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正解
a 便通異常
e 両側アキレス腱反射の消失
解説
長期にわたるコントロール不良の糖尿病があり、さらに
- 起立時の立ちくらみ
- 糖尿病網膜症の既往
- 蛋白尿
を認めています。
この状況では、糖尿病性自律神経障害と糖尿病性末梢神経障害を考えます。
起立時の立ちくらみは起立性低血圧を示唆し、自律神経障害の代表的症状です。
また、末梢神経障害ではアキレス腱反射の低下・消失が典型です。
なぜ a と e なのか
a 便通異常
糖尿病性自律神経障害では、
- 便秘
- 下痢
- 便秘と下痢の反復
などの消化管運動異常がみられます。
起立性低血圧と同じく、自律神経障害として自然な組み合わせです。
e 両側アキレス腱反射の消失
糖尿病性多発ニューロパチーでは、遠位から障害されるため、まず下肢末梢の感覚障害や腱反射低下が出やすくなります。
そのため、両側アキレス腱反射消失は典型的です。
各選択肢の検討
a 便通異常
正しいです。自律神経障害で高頻度にみられます。b 両側大腿筋の萎縮
典型ではありません。糖尿病性筋萎縮症でみられることはありますが、一般的な糖尿病性ニューロパチーとしてまず挙げる所見ではありません。c 右側上肢のしびれ感
典型ではありません。糖尿病性多発ニューロパチーは通常、左右対称性に足先から出現します。d 両側膝蓋腱反射亢進
誤りです。糖尿病性末梢神経障害では腱反射は低下します。亢進は上位運動ニューロン障害を考えます。e 両側アキレス腱反射の消失
正しいです。糖尿病性末梢神経障害の代表的所見です。
覚えるポイント
糖尿病の神経障害は、
- 自律神経障害 → 起立性低血圧、便通異常、発汗異常、排尿障害
- 末梢神経障害 → 下肢遠位優位、アキレス腱反射低下
という形で整理すると解きやすくなります。