115A72｜第115回 医師国家試験 過去問
28歳の女性。左ふくらはぎの腫脹と疼痛を主訴に来院した。3日前から症状があったが痛みが増強してきたことに加え、労作時息切れも出現したため受診した。自然流産を3回繰り返している。家族歴に特記すべきことはない。体温36.8℃。脈拍86/分、整。血圧120/78mmHg。呼吸数30/分。SpO2 91％（room air）。心音はII音が亢進している。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左下肢は腫脹と発赤がみられ、足関節の背屈によりふくらはぎに強い痛みが生じる。血液所見：赤血球428万、Hb 13.8g/dL、Ht 39％、白血球4,300、血小板8.0万、PT-INR 0.9（基準0.9～1.1）、APTT 58.2秒（基準対照32.2）、Dダイマー8.4μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸3.6mg/dL。 行うべき検査はどれか。2つ選べ。
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正解: d・e
正解
d 胸部造影CT
e 下肢静脈超音波検査
解説
この症例は、**左下肢深部静脈血栓症（DVT）と、それに続く肺血栓塞栓症（PE）**を強く疑う場面です。
そう考える根拠
下肢の所見
- 左ふくらはぎの腫脹
- 発赤
- 足関節背屈で増強する疼痛
これらはDVTを示唆します。
呼吸・循環の所見
- 労作時息切れ
- 呼吸数30/分
- SpO2 91％
- II音亢進
これらは肺血栓塞栓症を考えさせます。
検査値
- Dダイマー高値
- 血小板減少
- APTT延長
- 自然流産を3回
この組合せは、抗リン脂質抗体症候群を背景にした血栓症も疑わせます。
APTTが延長していても、ループスアンチコアグラントではむしろ血栓傾向になる点が国試の重要ポイントです。
行うべき検査
d 胸部造影CT
肺血栓塞栓症の評価に重要です。
呼吸困難と低酸素血症があり、PEの有無を確認する必要があります。
e 下肢静脈超音波検査
DVTの診断にまず有用です。
非侵襲的で、下肢腫脹・疼痛の原因検索として適切です。
各選択肢の検討
a 血液培養
誤りです。感染性心内膜炎や敗血症を強く示す状況ではなく、優先度は低いです。b 骨髄検査
誤りです。血小板減少はありますが、まず評価すべきは血栓症です。c 頭部MRI
誤りです。神経症状がなく、現時点で優先されません。d 胸部造影CT
正しいです。肺血栓塞栓症の評価に必要です。e 下肢静脈超音波検査
正しいです。深部静脈血栓症の確認に有用です。
ひっかけポイント
この問題では、APTT延長なのに血栓症という点で迷いやすいです。
しかし、流産反復と血小板減少を伴えば、まず抗リン脂質抗体症候群を考えます。
つまり、
- 出血傾向を示すAPTT延長
ではなく、 - 血栓傾向を示す自己抗体異常
として読むのがポイントです。
まとめ
片側下腿腫脹＋低酸素血症＋Dダイマー高値をみたら、まずDVTとPEを考えます。
行うべき検査は、下肢静脈超音波検査と胸部造影CTです。