115C50｜第115回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。膵頭部癌のため膵頭十二指腸切除術を施行され、術後安定していた。術後3日目に呼吸困難と意識の混濁が認められた。体温37.5℃、心拍数118/分、整。血圧122/84mmHg。呼吸数30/分。SpO₂ 95％（マスク5 L/分酸素投与下）。心音は奔馬調律で、呼吸音は両肺に wheezes を聴取する。両下腿に浮腫を認めた。 血液所見：赤血球 350 万、Hb 8.8 g/dL、Ht 28％、白血球 13,100、血小板 21 万。 血液生化学所見：AST 99 U/L、ALT 31 U/L、LD 659 U/L（基準120〜245）、クレアチニン 1.4 mg/dL、血糖 128 mg/dL、BNP 2,920 pg/mL（基準 18.4 以下）。CRP 2.2 mg/dL。 胸部エックス線写真を別に示す。 治療薬として適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a ループ利尿薬
解説
この症例は、術後に生じた 急性心不全、肺うっ血 を考える問題です。
それを示す所見
- 呼吸困難
- 奔馬調律
- 両下腿浮腫
- 両肺の wheezes
- BNP 2,920 pg/mL と著明高値
- 胸部エックス線のうっ血像
とくに、心不全で喘鳴が目立つ状態は cardiac asthma、心臓喘息 として問われやすい所見です。
なぜループ利尿薬か
この病態の中心は体液貯留とうっ血です。
そのため、まず必要なのは余分な水分を除去して、
- 肺うっ血を改善する
- 前負荷を下げる
- 呼吸困難を軽くする
ことです。
その目的に最も適しているのが ループ利尿薬 です。
各選択肢の検討
a ループ利尿薬
正しいです。急性うっ血性心不全の基本治療です。b カテコラミン製剤
誤りです。循環不全が主体で血圧維持困難な場合には考慮しますが、この症例では血圧は保たれており第一選択ではありません。c カルシウム拮抗薬
誤りです。急性心不全を改善する薬ではなく、病態を悪化させることもあります。d 副腎皮質ステロイド
誤りです。心不全の基本治療ではありません。e エンドセリン受容体拮抗薬
誤りです。主に肺動脈性肺高血圧症で用いる薬で、この病態には適応しません。
ひっかけポイント
この問題では、肺で wheezes を聴くため気管支喘息のように見える点がひっかけです。
しかし、
- 奔馬調律
- 下腿浮腫
- BNP 著明高値
がそろっており、主病態は心不全です。
まとめ
術後の体液負荷を背景にした急性心不全では、まず うっ血を取る治療 が必要です。
したがって、適切な治療薬は ループ利尿薬 です。