115C58｜第115回 医師国家試験 過去問
11か月の女児。下痢を主訴に両親と共に来院した。在胎38週3日、体重2,890 gで出生した。一昨日夜から発熱と嘔吐があり、昨日自宅近くの診療所を受診して制吐薬を処方された。嘔吐は昨日夕方には止まったが、夜中から白色の下痢が頻回となったため早朝、救急外来を受診した。 意識は清明。身長74.0 cm、体重8,645 g（病前体重9,100 g）。体温36.9 ℃、脈拍140/分、整。血圧90/60 mmHg。呼吸数50/分。毛細血管再充満時間は3 秒。呼吸音に左右差はない。腹部は平坦、軟で、腸雑音は亢進している。皮膚のツルゴールは低下している。四肢末梢に冷感を感じる。 この時点で予測される病態はどれか。2つ選べ。
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正解: b・d
正解
b 末梢血管収縮
d 分時換気量増加
解説
この症例は、頻回の嘔吐と下痢による中等度脱水をきたしている乳児です。
その時点で予測される生理学的反応として適切なのは、末梢血管収縮 と 分時換気量増加 です。
まず状態を整理する
- 病前体重 9,100 g → 現在 8,645 g
約 5％の体重減少 - 皮膚ツルゴール低下
- 四肢末梢冷感
- 毛細血管再充満時間 3 秒
- 呼吸数 50／分
これらは、循環血漿量低下に対する代償反応が起きていることを示します。
なぜ b と d なのか
b 末梢血管収縮
脱水により有効循環血液量が低下すると、交感神経が活性化して末梢血管収縮が起こります。
その結果として、
- 末梢冷感
- 毛細血管再充満時間延長
がみられます。
d 分時換気量増加
下痢では腸液から重炭酸が失われ、代謝性アシドーシスになりやすくなります。
その代償として呼吸が速くなり、分時換気量は増加します。
各選択肢の検討
a 冠血流量低下
誤りです。
現時点では血圧は保たれており、まず前面に出る病態ではありません。
b 末梢血管収縮
正しいです。
脱水に対する代償反応です。
c 中心静脈圧上昇
誤りです。
脱水ではむしろ中心静脈圧は低下します。
d 分時換気量増加
正しいです。
代謝性アシドーシスに対する呼吸性代償です。
e 分時心拍出量低下
誤りです。
早期には頻脈で代償され、必ずしもすぐ低下するとは限りません。
ひっかけポイント
この問題では、脱水＝すぐ心拍出量低下と考えたくなります。
しかし小児ではまず
- 頻脈
- 末梢血管収縮
で代償するため、初期には心拍出量はある程度保たれます。
まとめ
この時点で予測されるのは、脱水に対する末梢血管収縮 と、代謝性アシドーシスに対する分時換気量増加 です。