115D51｜第115回 医師国家試験 過去問
84歳の男性。腎機能低下を主訴に来院した。10年前から腎機能低下を指摘されて自宅近くの診療所を定期受診していた。1か月前の定期受診で腎機能がさらに低下していたため、腎代替療法の準備を勧められて受診した。55歳から高血圧症に対して内服治療を受けている。65歳時に腎癌のため左腎を摘出し、再発なく経過している。会社員を定年退職後、高齢者向けのパソコン教室の講師を勤めている。82歳の妻との2人暮らしである。身長165cm、体重60kg。脈拍68/分、整。血圧120/66mmHg。腹部は平坦、軟で、左腰背部に手術痕がある。両下肢に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球330万、Hb 9.8g/dL、Ht 30％、白血球6,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.7g/dL、尿素窒素58mg/dL、クレアチニン3.2mg/dL、eGFR 15mL/分/1.73m2、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 103mEq/L。 腎代替療法の選択にあたりこの患者への適切な説明はどれか。
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正解: a
正解
a 腹膜透析は可能である。
解説
この症例は、eGFR 15 mL/分/1.73m² の高度腎機能低下があり、腎代替療法の準備を考える段階です。
ここで大切なのは、高齢、単腎、就労中 という背景だけで、治療選択肢を狭めてしまわないことです。
腹膜透析は在宅で継続できる治療法であり、単腎であること自体は禁忌ではありません。
通院回数を比較的少なくでき、生活の自由度を保ちやすいため、この患者のように講師として活動を続けている人にも適応になりえます。したがって、適切な説明は a です。
この問題の判断軸
腎代替療法の説明では、「何が絶対にできないか」ではなく、「どの治療が現実的に選択肢として残るか」 を考えることが重要です。
この症例では、
- 意識は清明
- 血圧は安定
- 高K血症はない
- 重い尿毒症症状の記載はない
- 自宅での生活基盤がある
という点から、腹膜透析を含めた複数の治療法を検討できます。
各選択肢の検討
a 腹膜透析は可能である。
正しいです。高齢者でも単腎でも腹膜透析は可能 です。自宅で継続しやすく、生活や就業との両立がしやすい点もあります。b 夫婦間腎移植は可能である。
誤りです。夫婦間腎移植は理論上ありえますが、ドナーの年齢、全身状態、血液型、免疫学的適合性 などの詳細な評価が必要です。この症例では 82 歳の配偶者を前提に、一般論として「可能」と断定する説明は適切ではありません。c 療法開始後の就業はできない。
誤りです。血液透析でも腹膜透析でも、条件が整えば就業継続は可能です。むしろ治療法選択では、仕事を続けたいという希望 を大切にします。d 療法開始後の旅行はできない。
誤りです。透析患者でも旅行は可能です。血液透析では旅行先での透析調整、腹膜透析では物品管理などの準備が必要ですが、旅行そのものが禁止されるわけではありません。e 療法選択前に認知機能評価が必要である。
誤りです。高齢患者では認知機能や ADL、介護力の評価が有用なことはありますが、全例で必須 ではありません。この症例では会話や就業状況から、直ちにそれを必須条件とする状況ではありません。
覚えるポイント
- 高齢 や 単腎 だけでは腹膜透析の禁忌にならない。
- 腎代替療法は、医学的適応 と 生活背景 を合わせて選ぶ。
- 透析導入後も、就業や旅行は可能 である。