115D50｜第115回 医師国家試験 過去問
78歳の女性。発熱、悪寒および上腹部痛を主訴に来院した。本日夕食後に右上腹部痛と悪寒を自覚し受診した。身長155cm、体重45kg。体温38.4℃。脈拍104/分、整。血圧110/58mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知する。尿所見：潜血（－）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球335万、Hb 10.2g/dL、Ht 33％、白血球12,800、血小板12万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン2.9g/dL、総ビリルビン4.6mg/dL、直接ビリルビン3.8mg/dL、AST 346U/L、ALT 434U/L、LD 568U/L（基準120～245）、ALP 557U/L（基準115～359）、γ-GT 238U/L（基準8～50）、アミラーゼ278U/L（基準37～160）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、血糖146mg/dL、Na 135mEq/L、K 3.6mEq/L、Cl 98mEq/L。CRP 12mg/dL。 次に行う検査はどれか。
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正解: b
正解
b 腹部超音波検査
解説
この症例は、発熱、右上腹部痛、黄疸 を示しており、まず 胆道感染症、特に急性胆管炎や胆嚢炎 を考えます。
いわゆる Charcot の三徴 に合う状況です。
この段階で最初に行う画像検査として最も適切なのは、腹部超音波検査 です。
腹部超音波が第一選択になる理由
- すぐできる
- 非侵襲的
- 胆嚢腫大、胆石、胆管拡張を確認しやすい
- 急性胆道疾患の初期評価として有用
緊急性の高い胆道感染症では、まず超音波で胆嚢や胆管を評価し、その後必要に応じて CT、MRCP、ERCP などを考えます。
各選択肢の検討
a 腹部単純CT
誤りです。情報は得られますが、胆石や胆嚢病変の初期評価では超音波が優先されます。b 腹部超音波検査
正しいです。胆道系疾患の 第一選択の初期画像検査 です。c 超音波内視鏡検査
誤りです。詳細評価には有用ですが、初手としては侵襲的です。d 腹腔動脈造影検査
誤りです。この病態の初期評価としては適しません。e 磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
誤りです。胆道の精査には有用ですが、まず行うべき検査としては超音波が先です。
ひっかけポイント
黄疸と肝胆道系酵素上昇をみると、つい MRCP などの精密検査を選びたくなります。
しかし、国試では 胆道系の初手は腹部超音波 が基本です。
覚えるポイント
- 発熱、右上腹部痛、黄疸 なら胆道感染症を考える
- 胆道系の初期画像は 腹部超音波
- 詳細な胆管評価は、その後に MRCP、EUS、ERCP を検討します