115D71｜第115回 医師国家試験 過去問
76歳の女性。発熱と心窩部痛を主訴に来院した。半年前に膜性腎症によるネフローゼ症候群を発症し、深部静脈血栓症を伴っていたため、副腎皮質ステロイド薬と抗凝固薬（ワルファリン）の内服を継続していた。昨日から38℃台の発熱と心窩部痛が出現し、食欲も低下したため受診した。意識は清明。身長154cm、体重42kg。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧112/66mmHg。呼吸数22/分。SpO2 97%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で心窩部から右季肋部にかけて圧痛を認める。血液所見：赤血球369万、Hb 11.1g/dL、Ht 36%、白血球11,200、血小板26万、PT-INR 1.8（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総ビリルビン2.4mg/dL、直接ビリルビン1.8mg/dL、AST 96U/L、ALT 121U/L、LD 298U/L（基準120〜245）、ALP 352U/L（基準115〜359）、γ-GT 132U/L（基準8〜50）、尿素窒素38mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 107mEq/L。CRP 8.8mg/dL。腹部超音波検査で胆囊の腫大と壁肥厚を認め、入院絶食下で末梢輸液および広域セフェム系抗菌薬の点滴静注が開始された。治療開始後5日目に症状は軽快し、1週後の血液検査でAST、ALT、CRPは低下していたが、PT-INRが4.2と上昇していた。 この患者でPT-INRの上昇に影響したのはどれか。2つ選べ。
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正解: b・d
正解
b 入院後の絶食
d 広域セフェム系抗菌薬
解説
ワルファリンの作用は、ビタミンKの供給が減ること と 薬物相互作用 によって増強します。
この症例で PT-INR 上昇に最も関与したのは、絶食 と 広域セフェム系抗菌薬 です。
まず押さえる病態
ワルファリンは、肝臓での ビタミンK依存性凝固因子 の産生を抑える薬です。
そのため、体内のビタミンKが不足すると、ワルファリンの効きが強く出て PT-INR が上がりやすくなります。
各選択肢の検討
b 入院後の絶食
正しいです。食事からの ビタミンK摂取が低下 するため、ワルファリン作用が増強します。d 広域セフェム系抗菌薬
正しいです。腸内細菌叢を抑えて 腸内で産生されるビタミンKを減少 させます。
さらに、一部のセフェム系ではビタミンK依存性凝固因子に影響して、抗凝固作用を強めることがあります。a 腎機能障害
誤りです。ワルファリンは主に 肝代謝 であり、腎機能障害は PT-INR 上昇の主因ではありません。
この症例でも明らかな腎機能悪化は示されていません。c 治療前の CRP 値
誤りです。炎症そのものが PT-INR に間接的影響を及ぼすことはあっても、この問題で問われている 直接的な増強因子 ではありません。e 副腎皮質ステロイド薬
誤りです。ステロイドはさまざまな代謝に影響しますが、ここでの PT-INR 上昇の主因として優先されません。
ひっかけポイント
ワルファリンの問題では、まず次の 2 つを確認します。
- 食事量が減っていないか
- 抗菌薬が追加されていないか
特に 絶食 と 広域抗菌薬 の組み合わせは頻出です。
覚えるポイント
- ワルファリン作用は ビタミンK不足 で増強する。
- 絶食 と 広域抗菌薬 は PT-INR 上昇の代表的原因である。
- 国試では、薬そのものだけでなく 入院後の食事状況 も重要な手がかりになる。
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