115F40｜第115回 医師国家試験 過去問
74歳の男性。1週前に大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術を施行した。術後経過は良好で退院を目指し、一般病棟でリハビリテーションに励んでいた。昨日から食欲不振があり、今朝から息切れと全身倦怠感を訴えている。意識は清明。体温36.7℃。脈拍100/分、整。血圧94/74mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 98％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頸静脈怒張を認める。心音は減弱。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、胸部正中に手術痕を認める。血液所見：赤血球352万、Hb 10.7g/dL、Ht 31％、白血球8,700、血小板10万。血液生化学所見：アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン1.2mg/dL、AST 31U/L、ALT 52U/L、LD 331U/L（基準120～245）、CK 50U/L（基準30～140）、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、Na 136mEq/L、K 5.1mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 1.2mg/dL。胸部エックス線写真（A）及び胸部単純CT（B）を別に示す。 症状に最も関連している病態はどれか。
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正解: e
正解
e 心嚢液貯留
解説
この症例では、術後心嚢液貯留による心タンポナーデをまず考えます。
症例からの判断
- 術後1週というタイミング
- 血圧低下
- 頸静脈怒張
- 心音減弱
- 呼吸音に明らかな異常がなく、SpO₂も保たれている
- 画像でも心嚢液貯留を示唆する所見が考えられる
これらは、心タンポナーデを示唆する重要な所見です。
とくに、低血圧、頸静脈怒張、心音減弱はBeckの三徴として有名です。
各選択肢の整理
a 気胸
呼吸音低下、胸痛、低酸素血症などが前面に出やすく、この症例の中心所見とは合いません。
b 貧血
Hb 10.7 g/dLは軽度の貧血であり、頸静脈怒張や心音減弱、急な循環不全を説明できません。
c 縦隔炎
術後合併症として重要ですが、通常は発熱、強い炎症反応、創部異常などが前景に出ます。
この症例ではそれらが目立ちません。d 胸水貯留
胸水なら呼吸音減弱や打診上の濁音が問題になりますが、頸静脈怒張や心音減弱の説明としては不十分です。
e 心嚢液貯留
正しいです。
心臓手術後には起こり得る合併症で、進行すると心タンポナーデとなり、早急な対応が必要です。
ひっかけポイント
息切れが主訴だと、肺の病変をまず考えがちです。
しかし、この問題では重要なのは呼吸音が保たれているのに、頸静脈怒張と心音減弱があることです。
呼吸器ではなく、循環器の緊急病態として読む必要があります。
覚えるポイント
心臓術後の患者で次の所見がそろったら、まず心タンポナーデを疑います。
- 血圧低下
- 頸静脈怒張
- 心音減弱
国試では、Beckの三徴を実際の症例文から拾えるかが重要です。