119D47｜第119回 医師国家試験 過去問
55歳の男性。胸痛と嘔吐を主訴に来院した。3日前から感冒様症状があり市販の総合感冒薬で様子を見ていたが、発熱と倦怠感が改善しなかった。本日午前中に15分程度の胸痛があり、その後2回嘔吐したため受診した。意識は清明。体温37.6℃。脈拍96/分、整。血圧106/58 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94%（room air）。咽頭に軽度の発赤を認める。頸静脈の怒張を認める。心音に異常は認めない。呼吸音はcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。下腿に浮腫を認める。 血液所見：赤血球460万、Hb13.3g/dL、Ht42%、白血球12,800、血小板21万。 血液生化学所見：AST35U/L、ALT35U/L、LD286U/L（基準124～222）、CK488U/L（基準59～248）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖86mg/dL、BNP1,289pg/mL（基準18.4以下）。 免疫血清学所見：CRP2.3mg/dL。 心筋トロポニンT迅速検査陽性。 12誘導心電図と胸部エックス線写真とを別に示す。 この患者の診断に必要性が低い検査はどれか。
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正解: e
正解
e MIBG交感神経心筋シンチグラフィ
まず考える病態
この症例では、
- 感冒様症状の先行
- 胸痛
- トロポニン陽性
- BNP 著明高値
- 頸静脈怒張
- coarse crackles
- 下腿浮腫
から、急性心筋炎を強く疑います。
ただし、胸痛と心筋逸脱酵素上昇がある以上、急性冠症候群の除外も必要です。
したがって、診断には急性心筋炎と ACS の両方を意識した検査選択が重要になります。
必要性が高い検査
心エコー検査
心機能低下、壁運動異常、心嚢液貯留などを評価できます。
急性期の基本検査です。
冠動脈造影検査
急性冠症候群を除外するために重要です。
心筋炎が疑われても、冠動脈疾患を外さずに進める必要があります。
心臓MRI
心筋浮腫や遅延造影など、心筋炎の診断補助として有用です。
心筋生検
侵襲的ですが、重症例や診断確定が強く必要な場合には重要です。
劇症型心筋炎や特定の病型では診断的価値があります。
なぜ MIBG は必要性が低いか
MIBG 交感神経心筋シンチグラフィは、心交感神経機能を評価する検査であり、
- 慢性心不全の予後評価
- 一部の心筋症
- 神経変性疾患の補助診断
などで用いられます。
しかし、急性心筋炎が疑われるこの場面の初期診断には直結しません。
したがって、必要性が最も低いのは MIBG シンチグラフィです。
各選択肢の検討
a 心筋生検
侵襲的ですが、重症心筋炎では確定診断や病型評価に重要になることがあります。b 心臓MRI
心筋炎診断に有用です。c 心エコー検査
初期評価に必須です。d 冠動脈造影検査
ACS 除外のため重要です。e MIBG交感神経心筋シンチグラフィ
正しい選択肢です。急性期診断としての必要性は低いです。
ひっかけポイント
心不全所見が目立つため、つい慢性心不全の検査を選びたくなります。
しかしこの問題は急性発症の心筋障害をどう診断するかを問うています。
そのため、急性心筋炎や ACS の鑑別に直接役立つ検査が優先されます。
MIBG は心不全関連検査として有名ですが、急性の診断には向きません。
国試での判断軸
- 感冒様症状のあとに胸痛
- トロポニン陽性
- 心不全所見あり
この組合せでは、まず急性心筋炎を考えます。
そのうえで、診断に直接関わるかどうかで検査の優先度を判断します。
まとめ
この患者の診断に必要性が最も低い検査は、MIBG交感神経心筋シンチグラフィです。