116A23｜第116回 医師国家試験 過去問
38歳の男性。1週間前から皮下出血が出現したため自宅近くの診療所を受診したところ、白血球減少と血小板減少を指摘され精査のため紹介受診した。体温36.6℃。脈拍92/分、整。血圧118/76mmHg。眼瞼結膜は貧血様で眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下肢に紫斑を認める。血液所見：赤血球381万、Hb 12.6g/dL、Ht 36％、白血球2,400（芽球9％、前骨髄球60％、分葉核好中球12％、リンパ球19％）、血小板1.6万。血液生化学所見：総蛋白7.7g/dL、アルブミン4.8g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、直接ビリルビン0.1mg/dL、AST 29U/L、ALT 30U/L、LD 365U/L（基準120～245）、ALP 110U/L（基準38～113）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、尿酸9.3mg/dL、Na 143mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 107mEq/L、Ca 9.3mg/dL。CRP 0.3mg/dL。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本写真を別に示す。 この患者に投与すべき薬剤はどれか。
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正解: e
正解
e 全トランス型レチノイン酸
解説
白血球減少、血小板減少、紫斑に加えて、前骨髄球が60％ と著増しています。骨髄塗抹では Auer 小体を伴う前骨髄球が想定され、最も考えられるのは 急性前骨髄球性白血病〈APL〉 です。
APL では、全トランス型レチノイン酸〈ATRA〉 が重要な治療薬になります。
APL を疑う根拠
- 前骨髄球が著増している。
- 出血傾向を示す紫斑がある。
- 血小板が著減している。
- APL はしばしば DIC を合併しやすく、早期治療が極めて重要である。
治療のポイント
APL では PML-RARA 融合遺伝子 に関連した分化障害が本態で、ATRA により白血病細胞の分化を促します。
そのため、APL を強く疑った段階で 速やかに ATRA を開始する ことが重要です。
各選択肢の検討
a イマチニブ
誤りです。
主に 慢性骨髄性白血病〈CML〉 や一部の KIT 変異陽性腫瘍で用います。
b ゲフィチニブ
誤りです。
EGFR 遺伝子変異陽性肺癌 などに用いる分子標的薬です。
c シクロスポリン
誤りです。
再生不良性貧血などで用いることがありますが、APL の治療薬ではありません。
d ブレオマイシン
誤りです。
悪性リンパ腫や精巣腫瘍などで用いられる抗癌薬です。
e 全トランス型レチノイン酸
正しいです。
APL の標準的治療の中心となる薬剤です。
ひっかけポイント
この問題では、「急性白血病」とだけ捉えると迷いやすくなります。
前骨髄球優位 という所見を見たら、まず APL を疑うことが大切です。
覚えるポイント
- APL＝前骨髄球増加
- 骨髄で Auer 小体 が重要なヒント
- 出血傾向、DIC に注意
- 治療薬は ATRA