116A49｜第116回 医師国家試験 過去問
45歳の男性。労作時の息切れ、全身倦怠感を主訴に来院した。5年前からサイクリングで遠出をすると息切れを自覚していた。徐々により軽い労作で症状が出現するようになり、半年前からは15分程度の通勤でも息切れが出現し、駅の階段を一気に昇れないこともあった。会社の健診では、以前から心雑音を指摘されていたが精査は行っていない。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.0℃。脈拍88/分、整。血圧124/72mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95％（room air）。呼吸音に異常を認めない。Levine 4/6の収縮期雑音を聴取する。心電図では左室高電位、心室期外収縮の3連発を認めた。心エコー検査では左室拡張末期径は60mm、左室駆出率は40％であり、大動脈弁は二尖弁と判断された。連続波ドプラ法による測定では大動脈弁最大血流速度は5.0m/秒であり、大動脈弁口面積は0.65cm2と推定された。 適切な対応はどれか。
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正解: a
正解
a 大動脈弁置換術
解説
この症例は 症候性重症大動脈弁狭窄症 です。
根拠は、
- 労作時息切れ という症状がある
- 大動脈弁最大血流速度 5.0m/秒 と高度
- 大動脈弁口面積 0.65cm² と著明狭小化
- 左室駆出率 40％ と低下
という点です。
したがって、適切な対応は 大動脈弁置換術 です。
重症と判断する根拠
大動脈弁狭窄症では、一般に
- 最大血流速度 4.0m/秒以上
- 弁口面積 1.0cm²未満
で重症を考えます。
この症例はそれを十分に満たし、さらに症候性で、左室機能低下まであります。
なぜ手術が必要なのか
症状のある重症AS は予後不良であり、薬物療法だけでは根本的に改善しません。
このため、弁置換が適応になります。
各選択肢の検討
a 大動脈弁置換術
正しいです。症候性重症ASの標準的対応です。b 植込み型除細動器の植込み
心室期外収縮はありますが、まず優先すべきは原因病変である弁膜症の治療です。c トレッドミル運動負荷心電図
不適切です。症候性重症AS に運動負荷は危険 です。d 治療せずに半年後に心エコー検査
不適切です。経過観察で済ませる状況ではありません。e ヒト心房利尿ペプチド〈hANP〉投与
根本治療にはならず、第一選択ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、心室期外収縮や左室機能低下に目が向きやすいですが、まず治すべき原因は重症大動脈弁狭窄 です。
国試では 症状あり＋重症AS = 手術適応 という軸を確実に押さえることが大切です。
覚えるポイント
- 症候性重症AS は 手術適応
- Vmax 4.0m/秒以上、AVA 1.0cm²未満 が重症の目安
- 運動負荷試験は危険