116A72｜第116回 医師国家試験 過去問
40歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。昨日から心窩部痛を自覚していた。本日夕方、突然に激痛となり、動けなくなったため救急搬送された。身長172cm、体重52kg。体温37.0℃。心拍数116/分、整。血圧138/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。意識は清明。腹部は平坦で、全体に筋性防御を認め、上腹部に圧痛と反跳痛を認める。腸雑音は消失している。血液所見：赤血球488万、Hb 14.8g/dL、Ht 44％、白血球12,200、血小板33万。血液生化学所見：総蛋白6.1g/dL、アルブミン3.1g/dL、総ビリルビン0.2mg/dL、AST 18U/L、ALT 19U/L、LD 135U/L（基準120～245）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。CRP 1.7mg/dL。腹部単純CTの軟部条件（A）と肺野条件（B）を別に示す。 まず行うのはどれか。3つ選べ。
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正解: a・b・d
正解
- a 絶食
- b 輸液
- d 経鼻胃管挿入
解説
突然増悪した心窩部痛に加えて、筋性防御、反跳痛、腸雑音消失 を認めており、CT では 腹腔内遊離ガス が想定されます。
したがって、まず考えるべき病態は 消化管穿孔による穿孔性腹膜炎 です。
この場面では、最終的には手術を考えることになりますが、まず行う初期対応として重要なのが
- 絶食
- 循環維持のための輸液
- 経鼻胃管による減圧
です。
なぜこの3つか
絶食
消化管内容による腹腔内汚染をこれ以上進めないために必要です。
輸液
穿孔性腹膜炎では脱水、循環血漿量低下、敗血症方向への進行が問題になるため、速やかな輸液が必要です。
経鼻胃管挿入
胃内容を減圧し、内容物の漏出や嘔吐を減らす目的で行います。
各選択肢の検討
a 絶食
正しいです。初期対応の基本です。b 輸液
正しいです。循環管理のため必須です。c 腹腔穿刺
初期対応としての基本ではありません。診断はすでに腹膜刺激症状と画像でかなり示唆されています。d 経鼻胃管挿入
正しいです。減圧目的で行います。e 上部消化管内視鏡検査
穿孔が疑われる場面でまず行う検査ではありません。病態を悪化させるおそれがあります。
ひっかけポイント
この問題では、消化管穿孔が疑われるときに内視鏡を急がない ことが大切です。
まずは 絶食、輸液、減圧 を行い、そのうえで外科的対応を考えます。
覚えるポイント
- 穿孔性腹膜炎
- 絶食
- 輸液
- 経鼻胃管で減圧
- 内視鏡は初手ではない