116D49｜第116回 医師国家試験 過去問
77歳の女性。意識障害のため救急搬入。介護老人保健施設入所中。3日前から物忘れがひどくなり、自分の居場所も分からなくなった。施設職員の情報では、1年前まで非ホジキンリンパ腫の治療を受け「治癒した」と言われていたが、入所後は通院なし。呼びかけに反応するが傾眠状態。尿失禁なし。体温37.2℃、脈拍96/分、血圧96/62mmHg、呼吸数14/分、SpO2 96％(RA)。 血液：RBC398万、Hb12.5g/dL、Ht40％、WBC6,300、Plt16万、PT-INR2.1(↑)、FDP25μg/mL(↑)。 生化学：総蛋白6.4g/dL、Alb3.5g/dL、総Bil3.2mg/dL(直Bil1.8)、AST3,956U/L、ALT2,824U/L、LD986U/L(基準120～245)、ALP158U/L、γ-GT686U/L、アミラーゼ130U/L、BUN13mg/dL、Cr1.0mg/dL、血糖121mg/dL、Na134mEq/L、K3.8mEq/L、Ca9.0mg/dL、P4.1mg/dL、アンモニア186μg/dL(基準18～48)。 免疫血清：CRP0.2mg/dL、HBs抗原陽性、HBV-DNA陽性、HCV抗体陰性。頭部CTに明らかな異常なし。非ホジキンリンパ腫治療前はHBs抗原(−)、HBs抗体(＋)、HBc抗体(＋)。 考えられる疾患はどれか。
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正解: e
正解
e 劇症肝炎
診断の考え方
- AST、ALTが数千U／Lまで上昇しており、重度の肝細胞障害があります。
- 総ビリルビン上昇に加え、PT-INR 2.1と著明な凝固障害を認めます。
- さらに、傾眠状態でアンモニア 186μg／dLと高値であり、肝性脳症を疑います。
重症の肝障害に意識障害と凝固障害を伴っているため、単なる急性肝炎ではなく劇症肝炎と考えます。
背景として重要なこと
- 現在、HBs抗原陽性、HBV-DNA陽性です。
- 一方、リンパ腫治療前はHBs抗原陰性、HBs抗体陽性、HBc抗体陽性でした。
この経過は、既往感染していたB型肝炎ウイルスが免疫抑制治療を契機に再活性化した、de novo B型肝炎を強く示唆します。
非ホジキンリンパ腫の治療後に起こるB型肝炎再活性化は国試でも重要です。FDP高値もあり、重症肝不全に伴う凝固異常やDIC傾向も示唆されます。
各選択肢の検討
a 原発性硬化性胆管炎
胆汁うっ滞型の病態であり、本症例のような急激で高度の肝細胞障害とは合いません。b 被包化膵臓壊死
重症膵炎後の局所合併症であり、本症例の病態ではありません。c 急性膵炎
主病態は肝不全であり、アミラーゼ軽度上昇のみで急性膵炎とはいえません。d 急性肝炎
肝障害自体はありますが、ここまでの意識障害と凝固障害を伴えば急性肝炎ではなく、より重い病態です。e 劇症肝炎
正しいです。肝性脳症と凝固障害を伴う重症急性肝障害です。
ひっかけポイント
AST、ALT高値だけで急性肝炎を選ばないことが大切です。
意識障害とPT延長がそろったら、まず劇症化を考えます。