116D49｜第116回 医師国家試験 過去問
77歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。介護老人保健施設に入所中である。3日前から物忘れがひどくなり、自分がどこにいるかも分からなくなっていた。施設職員からの情報では、1年前まで自宅近くの医療機関で非ホジキンリンパ腫の治療が行われ、「治癒した」と言われていたが、施設入所後は施設から遠いので通院していないとのことであった。呼びかけには反応するが、傾眠状態である。尿失禁はない。体温37.2℃。心拍数96/分、整。血圧96/62mmHg。呼吸数14/分。SpO2 96%（room air）。血液所見：赤血球398万、Hb12.5g/dL、Ht40%、白血球6,300、血小板16万、PT-INR2.1（基準0.9～1.1）、FDP25μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL、アルブミン3.5g/dL、総ビリルビン3.2mg/dL、直接ビリルビン1.8mg/dL、AST3,956U/L、ALT2,824U/L、LD986U/L（基準120～245）、ALP158U/L（基準38～113）、γ-GT686U/L（基準8～50）、アミラーゼ130U/L（基準37～160）、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、血糖121mg/dL、Na134mEq/L、K3.8mEq/L、Ca9.0mg/dL、P4.1mg/dL、アンモニア186μg/dL（基準18～48）。免疫血清学所見：HBs抗原陽性、HBV-DNA陽性、HCV抗体陰性。頭部単純CTで明らかな異常を認めない。非ホジキンリンパ腫治療前のB型肝炎ウイルスマーカーはHBs抗原陰性、HBs抗体陽性、HBc抗体陽性であった。 考えられる疾患はどれか。
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正解: e
正解
e 劇症肝炎
診断の考え方
- AST、ALTが数千U／Lまで上昇しており、重度の肝細胞障害があります。
- 総ビリルビン上昇に加え、PT-INR 2.1と著明な凝固障害を認めます。
- さらに、傾眠状態でアンモニア 186μg／dLと高値であり、肝性脳症を疑います。
重症の肝障害に意識障害と凝固障害を伴っているため、単なる急性肝炎ではなく劇症肝炎と考えます。
背景として重要なこと
- 現在、HBs抗原陽性、HBV-DNA陽性です。
- 一方、リンパ腫治療前はHBs抗原陰性、HBs抗体陽性、HBc抗体陽性でした。
この経過は、既往感染していたB型肝炎ウイルスが免疫抑制治療を契機に再活性化した、de novo B型肝炎を強く示唆します。
非ホジキンリンパ腫の治療後に起こるB型肝炎再活性化は国試でも重要です。FDP高値もあり、重症肝不全に伴う凝固異常やDIC傾向も示唆されます。
各選択肢の検討
a 原発性硬化性胆管炎
胆汁うっ滞型の病態であり、本症例のような急激で高度の肝細胞障害とは合いません。b 被包化膵臓壊死
重症膵炎後の局所合併症であり、本症例の病態ではありません。c 急性膵炎
主病態は肝不全であり、アミラーゼ軽度上昇のみで急性膵炎とはいえません。d 急性肝炎
肝障害自体はありますが、ここまでの意識障害と凝固障害を伴えば急性肝炎ではなく、より重い病態です。e 劇症肝炎
正しいです。肝性脳症と凝固障害を伴う重症急性肝障害です。
ひっかけポイント
AST、ALT高値だけで急性肝炎を選ばないことが大切です。
意識障害とPT延長がそろったら、まず劇症化を考えます。
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