116D50｜第116回 医師国家試験 過去問
77歳の女性。食欲不振、嘔吐、下痢を主訴に来院した。20年前から関節リウマチで治療中であった。2週間前から食欲不振と倦怠感を自覚し、1週間前から口腔粘膜にびらんが出現した。3日前までメトトレキサートを継続していたが、その後嘔吐・下痢が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長145cm、体重40kg。体温37.4℃。脈拍108/分、整。血圧120/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99%（room air）。口腔粘膜にびらんを認める。表在リンパ節腫大を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。両手関節に軽度の腫脹と変形を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球297万、Hb10.0g/dL、Ht32%、網赤血球0.1%、白血球1,800（好中球52%、好酸球12%、単球1%、リンパ球35%）、血小板8.0万、フィブリノゲン460mg/dL（基準186～355）、PT-INR1.0（基準0.9～1.1）、活性化トロンボプラスチン時間〈APTT〉27.3秒（基準対照32.2）、Dダイマー6.4μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.0g/dL、AST25U/L、ALT82U/L、LD280U/L（基準120～245）、尿素窒素33mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP16mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。メトトレキサートを中止し、血液培養の検体採取後にカルバペネム系抗菌薬の投与を開始した。 次に投与する薬剤として適切なのはどれか。
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正解: c
正解
c 活性型葉酸
診断の考え方
- 関節リウマチで**メトトレキサート（MTX）**を使用中です。
- 口腔粘膜びらん、食欲不振、嘔吐、下痢があり、MTX毒性を疑います。
- さらに、貧血、白血球減少、血小板減少がそろっており、骨髄抑制をきたしています。
- 網赤血球低値で、造血低下を裏づけます。
以上から、MTX過量投与または蓄積による副作用が考えられます。
次に行う治療
MTX中止、感染対応に加えて、**活性型葉酸（ロイコボリン、フォリン酸）**を投与します。
これはMTX毒性に対する救援療法として重要です。
悪化しやすい背景
高齢、脱水、腎機能低下、低アルブミン血症などがあると、MTXは蓄積しやすくなります。
本症例でもBUN、Cr上昇傾向やAlb低下があり、毒性が出やすい状況です。
各選択肢の検討
a ST合剤
治療ではありません。むしろ葉酸代謝を介してMTX毒性や骨髄抑制を悪化させることがあります。b 抗真菌薬
真菌感染を示す所見がなく、まず選ぶ薬剤ではありません。c 活性型葉酸
正しいです。MTX毒性に対する基本治療です。d ビタミンB12
悪性貧血などでは用いますが、MTX中毒の治療にはなりません。e 副腎皮質ステロイド
感染リスクを高めるうえ、MTX毒性に対する第一選択でもありません。
覚えるポイント
MTX中の口内炎＋消化器症状＋汎血球減少を見たら、
まずMTX毒性を疑い、活性型葉酸を投与します。
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