116D51｜第116回 医師国家試験 過去問
32歳の女性。下痢と腹痛を主訴に来院した。半年前から週に2日程度、外出を予定した日に下痢が出現するようになり、3か月前から下痢の時に腹痛を伴うようになったため受診した。症状のない日の便の形状は普通便で、排便回数は1回/日であるが、症状のある日は水様便で、排便回数は5回/日である。排便により症状は一時的に軽快する。家族歴と既往歴に特記すべきことはない。身長160cm、体重48kg（半年間で体重増減なし）。体温36.4℃。眼瞼結膜に貧血を認めない。腹部は平坦で、下腹部正中に軽度の圧痛を認めるが反跳痛を認めない。全身の関節に痛みはない。下部消化管内視鏡検査を施行したが異常所見を認めなかった。腹痛に対して抗コリン薬を投与したが症状は変わらなかった。 この患者の治療で適切でないのはどれか。
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正解: c
正解
c 麻薬性鎮痛薬投与
解説
この症例は、排便で軽快する腹痛、外出予定日に悪化する下痢、体重減少なし、下部消化管内視鏡で異常なし という流れから、過敏性腸症候群〈IBS〉、特に下痢型 を考えるのが自然です。
IBS の治療は、症状に応じた整腸、止痢、生活指導、心理社会的要因への対応が基本です。
一方、麻薬性鎮痛薬 は腸管運動を乱し、依存や便通異常を悪化させるため、IBS の治療としては適切ではありません。
この症例で IBS を考える根拠
- 症状が慢性的に続いている。
- 排便により腹痛が軽快する。
- 症状のない日は普通便である。
- 発熱、著明な炎症反応、体重減少、血便などの警告所見がない。
- 内視鏡で器質的疾患を示す異常がない。
抗コリン薬で改善しなかったとしても、IBS 自体は否定されません。
別の作用機序の治療を選ぶことがあります。
各選択肢の検討
a 止痢薬投与
適切です。下痢型 IBS ではロペラミドなどの止痢薬が症状緩和に用いられます。b 食物繊維摂取
適切です。とくに水溶性食物繊維は便性状の安定化に役立つことがあります。
ただし摂り過ぎると腹部膨満を悪化させることがあるため、少しずつ調整します。c 麻薬性鎮痛薬投与
不適切です。依存、便秘、腸管運動障害、麻薬性腸症候群の原因になり得ます。
IBS の腹痛に routine で使う薬ではありません。d プロバイオティクス摂取
適切です。腸内環境の調整により、症状改善が期待されることがあります。e セロトニン5-HT3受容体拮抗薬投与
適切です。下痢型 IBS で有効なことがあり、国試でも重要な選択肢です。
ひっかけポイント
- 腹痛があるので強い鎮痛薬を使いたくなりますが、IBS では痛みを抑えることより、腸管機能異常を整えることが重要です。
- 「下痢があるなら食物繊維は不適切」と思いやすいですが、水溶性食物繊維はむしろ有用なことがあります。
覚えるポイント
- IBS は器質的異常が乏しい機能性疾患です。
- 下痢型では、止痢薬、整腸、5-HT3受容体拮抗薬 などを考えます。
- 麻薬性鎮痛薬は不適切 と押さえておくと迷いにくくなります。