116E29｜第116回 医師国家試験 過去問
50歳の女性。腹痛と嘔吐を主訴に来院した。前夜焼肉を食べ5時間ほどしてから腹痛が出現し、2度嘔吐したため受診した。意識は清明。身長162cm、体重58kg。体温37.8℃。脈拍96/分、整。血圧164/92mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦だが、右上腹部を圧迫したまま深吸気をさせると痛みのために呼吸が止まってしまう。血液所見：赤血球490万、Hb15.9g/dL、Ht45%、白血球14,500、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST32U/L、ALT46U/L、LD143U/L（基準120～245）、ALP112U/L（基準38～113）、γ-GT128U/L（基準8～50）、アミラーゼ54U/L（基準37～160）、尿素窒素13.5mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖166mg/dL、Na137mEq/L、K3.6mEq/L、Cl103mEq/L。CRP1.4mg/dL。来院時の腹部造影CTを別に示す。 診断はどれか。
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正解: b
正解
- b 急性胆嚢炎
解説
この症例では、
- 脂っこい食事の後に発症した右上腹部痛
- 嘔吐
- 発熱
- 白血球増多
- Murphy徴候陽性
（右上腹部を圧迫しながら深吸気させると痛みで吸気が止まる）
という所見がそろっており、最も考えるべき診断は急性胆嚢炎です。
胆石などによる胆嚢管閉塞を契機として胆嚢に炎症が起こるのが典型です。
各選択肢の検討
a 急性胆管炎
誤りです。胆管炎ではCharcot三徴である、- 発熱
- 黄疸
- 右上腹部痛
が重要です。本症例では黄疸を示す情報がなく、急性胆嚢炎のほうが合います。
b 急性胆嚢炎
正しい選択肢です。Murphy徴候が大きな根拠です。c 胆嚢腺筋症
慢性的な胆嚢壁変化であり、急性炎症像を主とする今回の病像とは合いません。d 胆嚢捻転症
比較的まれで、高齢やるいそう体型の女性に多く、突然の激しい腹痛で発症します。今回の経過とは典型性が低いです。e 慢性胆嚢炎
反復する胆石発作の背景としてみられますが、今回のような発熱、白血球増多、Murphy徴候を伴う急性発症には合いません。
ひっかけポイント
この問題では、右上腹部痛＋発熱から胆管炎を選びたくなります。
しかし、胆管炎では黄疸や胆道閉塞所見がより重要です。
一方で、Murphy徴候陽性は急性胆嚢炎を強く示唆します。
覚えるポイント
- Murphy徴候＝急性胆嚢炎
- Charcot三徴＝急性胆管炎
- 脂っこい食事後の右上腹部痛では、まず胆石関連疾患を考えます。
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