116F41｜第116回 医師国家試験 過去問
40歳の男性。しびれと冷えを主訴に来院した。朝、両手の手指のしびれや冷えが出現するため受診した。3週間前から両手に症状が出現し、指が白くなることもあった。その時の様子を撮影した写真を別に示す。10年前から建設現場で工具を用いた掘削作業を中心とした仕事に従事している。化学物質を扱う作業の既往はない。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒程度。意識は清明。身長166cm、体重65kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧120/70mmHg。心音と呼吸音に異常を認めない。下肢に異常を認めない。 血液所見（空腹時）：赤血球510万、Hb 13.7g/dL、Ht 44％、網赤血球3.0％、白血球5,900。血液生化学所見：血小板25万、総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 26U/L、ALT 14U/L、LD 167U/L（基準120～245）、ALP 83U/L（基準38～113）、γ-GT 30U/L（基準8～50）、CK 75U/L（基準30～140）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、血糖97mg/dL、HbA1c 4.8％（基準4.6～6.2）、Na 139mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 98mEq/L。免疫血清学所見：CRP 0.2mg/dL、抗核抗体陰性。 この患者に必要なのはどれか。
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正解: c
正解
- c 工具の見直し
解説
長年にわたる振動工具の使用を背景に、手指のしびれ、冷感、白指が出現しており、振動障害、とくに振動誘発性レイノー現象を考えます。
この症例では、
- 建設現場での掘削作業を10年間続けている
- 両手の手指に症状がある
- 指が白くなる発作がある
- 抗核抗体陰性で膠原病を示唆する所見に乏しい
という点から、職業性の振動曝露が最も重要です。
したがって、必要なのは原因曝露を減らす対策であり、具体的には工具の見直しです。
なぜ工具の見直しが必要か
振動障害では、治療より前にまず原因の除去、軽減が重要です。
具体的には、
- 低振動工具への変更
- 工具の整備
- 防振対策の導入
- 連続作業時間の短縮
- 防寒や保温の徹底
などを行います。
各選択肢の検討
a 体重の減量
誤りです。肥満を示す情報はなく、この病態の本質とも関係しません。b 禁酒の徹底
誤りです。機会飲酒程度であり、主因はアルコールではありません。c 工具の見直し
正しいです。振動曝露の軽減が最も重要です。d 休暇中の戸外での運動
誤りです。運動そのものが中心治療ではありません。むしろ寒冷曝露はレイノー現象を悪化させることがあります。e 作業中の適度な塩分を含む水の摂取
誤りです。これは熱中症予防で重要な内容であり、振動障害への対策ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、手指が白くなるため膠原病のレイノー現象を考えたくなります。
しかし、最も重要なのは長年の振動工具使用歴です。
覚えるポイント
- 振動工具の長期使用＋白指なら、まず振動障害を考える。
- 対応の基本は、原因曝露の軽減である。
- 国試では、治療薬よりもまず作業環境の改善を選ばせることがあります。