116F42｜第116回 医師国家試験 過去問
38歳の男性。顔と足のむくみを主訴に来院した。2週間前から起床時に両眼瞼のむくみに気づき、いつも履いている靴がきつくて履けなくなってきたため受診した。足の痛みはないという。1か月前から体重が8kg増加している。既往歴はない。喫煙歴、飲酒歴はない。意識は清明。体温36.8℃。脈拍72/分、整。血圧132/76mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。頸静脈に怒張を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。前脛骨面を母指で5秒間圧迫したところ両側に圧痕を伴う浮腫を認めた。 この時点で最も可能性の高い疾患はどれか。
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正解: c
正解
- c ネフローゼ症候群
解説
この症例では、眼瞼浮腫と下腿の圧痕性浮腫があり、さらに1か月で8kgの体重増加を認めています。
一方で、頸静脈怒張がない、心音と呼吸音に異常がない、腹部所見に乏しいことから、心不全や肝うっ血をまず考える状況ではありません。
このような所見の組み合わせから最も考えやすいのは、腎性浮腫、とくにネフローゼ症候群です。
ネフローゼ症候群を考える根拠
ネフローゼ症候群では、低アルブミン血症により膠質浸透圧が低下し、全身性の圧痕性浮腫が出現します。
とくに起床時の眼瞼浮腫は腎性浮腫で非常に典型的です。
各選択肢の検討
a 肺高血圧症
誤りです。右心不全が進めば浮腫は出ますが、頸静脈怒張や呼吸器症状などを伴うことが多く、この症例とは合いません。b 下肢静脈血栓症
誤りです。通常は片側性で、疼痛や左右差を伴うことが多いです。本症例は顔面も含む全身性浮腫です。c ネフローゼ症候群
正しいです。眼瞼浮腫、圧痕性下腿浮腫、急な体重増加の組み合わせから最も考えやすいです。d 甲状腺機能低下症
誤りです。甲状腺機能低下症では非圧痕性浮腫が典型であり、この症例の圧痕性浮腫とは合いにくいです。e Budd-Chiari症候群
誤りです。肝静脈閉塞により腹痛、肝腫大、腹水などが問題になりやすく、この症例の所見とは合いません。
ひっかけポイント
浮腫の問題では、まず
- 片側か両側か
- 圧痕性か非圧痕性か
- 局所か全身か
を整理すると選びやすくなります。
この症例は、
- 両側性
- 圧痕性
- 顔面と下腿に及ぶ全身性
なので、腎性浮腫を第一に考えます。
覚えるポイント
- 眼瞼浮腫は腎疾患で重要。
- 圧痕性浮腫なら、腎疾患、心不全、低アルブミン血症を考える。
- 非圧痕性浮腫なら、甲状腺機能低下症やリンパ浮腫を考える。
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