116F69｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。50歳の女性。発熱を主訴に来院した。現病歴：3か月前に大腸癌と診断され、左鎖骨下静脈に中心静脈ポートを造設し外来で抗癌化学療法を行っていた。3日前から悪寒を伴う発熱を認め、改善しないため来院した。既往歴：3か月前の大腸癌の診断以外に特記すべきことはない。生活歴：ADLは自立しており夫と2人暮らし。喫煙歴、飲酒歴はない。家族歴：母親が乳癌で死亡している。現症：意識は清明。身長157cm、体重52kg。体温38.3℃。脈拍102/分、整。血圧134/76mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に黄染はない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心尖部にLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角〈CVA〉叩打痛を認めない。下腿に浮腫や圧痛を認めない。左鎖骨下の中心静脈ポート造設部に発赤と疼痛を認める。検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)。血液所見：赤血球360万、Hb 8.5g/dL、Ht 26%、白血球11,000(好中球84%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球8%)、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 42U/L、ALT 58U/L、LD 321U/L(基準120〜245)、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、血糖98mg/dL、Na 133mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 12mg/dL。心エコー検査で中等度の僧帽弁逆流を認める。疣贅は認めない。血液培養検体を2セット採取したのちに入院した。左鎖骨下の中心静脈ポートを抜去し、抗菌薬治療を開始した。入院3日目も発熱は持続し、臥位での呼吸困難を訴えるようになった。足趾には疼痛を伴う発疹が出現した。 次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
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正解: b・e
正解
- b 血液培養
- e 心エコー検査
解説
この患者は中心静脈ポート関連感染から菌血症を起こしている可能性が高く、さらに入院後も発熱が持続しています。加えて、足趾の疼痛を伴う発疹は Osler 結節を示唆し、感染性心内膜炎を疑う重要な所見です。
さらに、臥位での呼吸困難は心不全や弁膜症悪化を示唆します。したがって次に行うべきなのは、菌血症の持続確認と心内膜炎の評価です。
そのため必要なのが、
- 血液培養
- 心エコー検査
です。
なぜこの2つか
血液培養
感染性心内膜炎では、持続菌血症の確認が非常に重要です。治療中でも、発熱が続くときは再度血液培養を採取して、菌がまだ血中に残っているかを確認します。
心エコー検査
初回の心エコーで疣贅を認めなくても、経過中に新たに疣贅が明らかになることがあります。
また、弁破壊や逆流増悪の評価にも有用です。選択肢では一般に心エコー検査となっており、これを選びます。
各選択肢の検討
a 頭部CT
誤りです。塞栓症や神経症状があれば考えますが、現時点で最優先ではありません。b 血液培養
正しいです。持続菌血症の確認に必要です。c 尿一般検査
誤りです。補助的には行うことがありますが、この場面で最優先ではありません。d 呼吸機能検査
誤りです。急性期の発熱、菌血症、心不全疑いの場面では不適切です。e 心エコー検査
正しいです。疣贅の出現や弁機能悪化を評価します。
ひっかけポイント
感染性心内膜炎は、最初の心エコーで疣贅が見えないから否定できるわけではありません。
とくに Staphylococcus aureus 菌血症では、心内膜炎を強く意識します。
覚えるポイント
- 発熱持続＋菌血症＋疼痛性皮疹なら、感染性心内膜炎を考える。
- 心内膜炎を疑ったら、血液培養と心エコーが基本である。
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