116F69｜第116回 医師国家試験 過去問

正解

• b 血液培養
• e 心エコー検査

解説

この患者は中心静脈ポート関連感染から菌血症を起こしている可能性が高く、さらに入院後も発熱が持続しています。加えて、足趾の疼痛を伴う発疹は Osler 結節を示唆し、感染性心内膜炎を疑う重要な所見です。

さらに、臥位での呼吸困難は心不全や弁膜症悪化を示唆します。したがって次に行うべきなのは、菌血症の持続確認と心内膜炎の評価です。

そのため必要なのが、

• 血液培養
• 心エコー検査

です。

なぜこの2つか

血液培養

感染性心内膜炎では、持続菌血症の確認が非常に重要です。治療中でも、発熱が続くときは再度血液培養を採取して、菌がまだ血中に残っているかを確認します。

心エコー検査

初回の心エコーで疣贅を認めなくても、経過中に新たに疣贅が明らかになることがあります。
また、弁破壊や逆流増悪の評価にも有用です。選択肢では一般に心エコー検査となっており、これを選びます。

各選択肢の検討

• a 頭部CT
  誤りです。塞栓症や神経症状があれば考えますが、現時点で最優先ではありません。

• b 血液培養
  正しいです。持続菌血症の確認に必要です。

• c 尿一般検査
  誤りです。補助的には行うことがありますが、この場面で最優先ではありません。

• d 呼吸機能検査
  誤りです。急性期の発熱、菌血症、心不全疑いの場面では不適切です。

• e 心エコー検査
  正しいです。疣贅の出現や弁機能悪化を評価します。

ひっかけポイント

感染性心内膜炎は、最初の心エコーで疣贅が見えないから否定できるわけではありません。
とくに Staphylococcus aureus 菌血症では、心内膜炎を強く意識します。

覚えるポイント

• 発熱持続＋菌血症＋疼痛性皮疹なら、感染性心内膜炎を考える。
• 心内膜炎を疑ったら、血液培養と心エコーが基本である。