116F70｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。50歳の女性。発熱を主訴に来院した。現病歴：3か月前に大腸癌と診断され、左鎖骨下静脈に中心静脈ポートを造設し外来で抗癌化学療法を行っていた。3日前から悪寒を伴う発熱を認め、改善しないため来院した。既往歴：3か月前の大腸癌の診断以外に特記すべきことはない。生活歴：ADLは自立しており夫と2人暮らし。喫煙歴、飲酒歴はない。家族歴：母親が乳癌で死亡している。現症：意識は清明。身長157cm、体重52kg。体温38.3℃。脈拍102/分、整。血圧134/76mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97%(room air)。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に黄染はない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心尖部にLevine 2/6の全収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角〈CVA〉叩打痛を認めない。下腿に浮腫や圧痛を認めない。左鎖骨下の中心静脈ポート造設部に発赤と疼痛を認める。検査所見：尿所見：蛋白(−)、糖(−)、潜血(−)。血液所見：赤血球360万、Hb 8.5g/dL、Ht 26%、白血球11,000(好中球84%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球8%)、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 42U/L、ALT 58U/L、LD 321U/L(基準120〜245)、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、血糖98mg/dL、Na 133mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 12mg/dL。心エコー検査で中等度の僧帽弁逆流を認める。疣贅は認めない。血液培養検体を2セット採取したのちに入院した。左鎖骨下の中心静脈ポートを抜去し、抗菌薬治療を開始した。 中心静脈ポートの再造設に際して誤っているのはどれか。
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正解: d
正解
- d 新しい中心静脈ポートを抗菌薬に浸してから留置する。
解説
中心静脈ポート感染のあとに再造設を行う際は、感染が十分にコントロールされていることを確認してから、安全な部位に新たに留置することが重要です。
したがって、
- 血液培養の陰性化を確認する
- 感染していた部位を避ける
- 静脈閉塞のない部位を選ぶ
- 留置後に位置確認を行う
といった対応は適切です。
一方で、新しいポートを抗菌薬に浸してから留置することは、標準的に推奨される手技ではありません。
各選択肢の検討
a 血液培養の陰性化を確認後に行う。
適切です。感染が持続したまま再留置すると、再感染の危険があります。b 抜去した部位を避けて造設する。
適切です。感染部位や周辺組織を避けて、新しい部位に造設します。c 明らかな静脈閉塞がない部位を選択する。
適切です。安全な留置と機能維持のために重要です。d 新しい中心静脈ポートを抗菌薬に浸してから留置する。
誤りです。一般的に推奨されていない方法であり、これが正解です。e 造設後にエックス線写真で位置を確認する。
適切です。カテーテル先端位置や気胸などの合併症確認に必要です。
ひっかけポイント
「感染予防のため抗菌薬に浸す」という発想は一見もっともらしく見えますが、標準的手技ではない点が重要です。
国試では、一般的に推奨される実際の管理を選ぶことがポイントです。
覚えるポイント
- ポート再造設は、感染コントロール後に行う。
- 以前の感染部位を避ける。
- 留置後は画像で位置確認を行う。
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