117A51｜第117回 医師国家試験 過去問
76歳の女性。悪心と嘔吐を主訴に来院した。3か月前から悪心を自覚していた。その後嘔吐がはじまり、食事を摂取しなくても嘔吐するようになったため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴はない。身長150cm、体重37kg。脈拍68/分、整。血圧110/60mmHg。呼吸数14/分。上腹部正中に径10cmの辺縁不整な腫瘤を触知する。血液所見：赤血球392万、Hb 10.9g/dL、Ht 36％、白血球4,100、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.2g/dL、総ビリルビン0.5mg/dL、AST 22U/L、ALT 8U/L、γ-GT 11U/L（基準8～50）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、Na 131mEq/L、K 3.4mEq/L、Cl 96mEq/L、CEA 16.4ng/mL（基準5以下）、CA19-9 180U/mL（基準37以下）。腹部造影CTを別に示す。幽門狭窄を伴う胃癌と診断し、10日間の栄養投与後に手術を行うこととした。 手術までの栄養方法として適切なのはどれか。
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正解: e
正解
e 中心静脈栄養による高カロリー輸液
判断のポイント
この症例は、幽門狭窄を伴う胃癌のため、十分な経口摂取ができません。
しかも、食事を摂取しなくても嘔吐しており、胃内に入れた栄養を先へ流しにくい状態です。
さらに、
- 体重 37 kg とやせている
- 総蛋白 5.8 g/dL
- アルブミン 3.2 g/dL
と、栄養状態の低下も示唆されています。
手術前の短期間で確実にエネルギーと蛋白を補う必要があり、この場面では 中心静脈栄養による高カロリー輸液 が最も適切です。
考え方の基本
栄養管理では、腸管が使えるなら経腸栄養を優先するのが原則です。
ただし、この症例では幽門部で通過障害があるため、胃を使った栄養投与はうまくいきません。
この問題で提示されている経腸栄養の選択肢は 経鼻胃管 であり、狭窄の手前である胃に栄養を入れる方法です。
そのため、有効な栄養投与になりにくく、嘔吐や誤嚥の危険もあります。
各選択肢の検討
a 末梢静脈栄養
誤りです。
末梢静脈から投与できる栄養量には限界があり、十分なカロリーとアミノ酸を確保しにくい方法です。
術前に栄養状態を立て直したいこの症例には不十分です。
b 栄養補助食品の経口摂取
誤りです。
経口摂取自体が困難です。
食事を取らなくても嘔吐していることからも、経口での栄養補充は現実的ではありません。
c 経鼻胃管による経腸栄養
誤りです。
胃に栄養を入れても、幽門狭窄のために通過しにくいので、有効な栄養投与になりません。
この問題では、狭窄を越えた空腸への栄養ではなく、あくまで経鼻胃管である点が重要です。
d アルブミン製剤の静脈投与
誤りです。
アルブミンだけでは、エネルギー、糖質、脂質、ビタミンなどの補充になりません。
術前栄養管理としては不十分です。
e 中心静脈栄養による高カロリー輸液
正しいです。
十分なカロリーとアミノ酸を投与でき、短期間での術前栄養補給として最も適しています。
ひっかけポイント
この問題では、「腸管が使えるなら経腸栄養」という原則を知っているほど、c を選びたくなります。
しかし、今回の選択肢は経鼻胃管であり、幽門狭窄のある胃に栄養を入れる方法です。
ここが正答が変わるポイントです。
まとめ
この症例は、幽門狭窄で胃を使った栄養投与が難しい胃癌患者です。
手術までの栄養法として最も適切なのは、e 中心静脈栄養による高カロリー輸液です。