117A52｜第117回 医師国家試験 過去問

正解

e 内視鏡下鼻副鼻腔手術

判断のポイント

この症例では、

• 数年前から続く鼻閉
• 嗅覚低下
• 両側鼻腔の鼻茸様所見
• 副鼻腔CTで広範な陰影
• 鎮痛薬で喘息発作を起こした既往

がそろっています。
これは 好酸球性副鼻腔炎を含む慢性副鼻腔炎 を強く疑う所見です。

特に、喘息やNSAIDs 過敏症を伴う鼻茸、嗅覚障害は国試で重要な組合せです。
このように病変が広範囲で、両側に強い炎症がある症例では、内視鏡下鼻副鼻腔手術が最も適切です。

なぜ手術なのか

慢性副鼻腔炎や好酸球性副鼻腔炎では、薬物療法としてステロイド点鼻やステロイド内服が用いられます。
ただし、この問題では画像上広範囲病変が示唆されており、鼻茸も強いことから、副鼻腔の開放と排泄路の改善を目的に手術が必要と考えます。

各選択肢の検討

a 減感作療法

誤りです。
主にアレルギー性鼻炎に対する治療であり、この症例の主病態である慢性副鼻腔炎、特に好酸球性副鼻腔炎に対する第一選択ではありません。

b 抗真菌薬投与

誤りです。
真菌症を示唆する問題ではありません。
慢性副鼻腔炎一般に抗真菌薬を用いる場面ではありません。

c 抗ウイルス薬投与

誤りです。
数年来の経過であり、ウイルス感染症ではありません。

d 拡大上顎全摘出術

誤りです。
悪性腫瘍などで検討される大きな手術であり、慢性副鼻腔炎の標準治療ではありません。

e 内視鏡下鼻副鼻腔手術

正しいです。
鼻副鼻腔の換気と排泄を改善する標準的治療であり、この症例に最も適切です。

ひっかけポイント

鼻閉の問題では、アレルギー性鼻炎として 減感作療法 を選びたくなることがあります。
しかし、今回は

• 嗅覚低下
• 両側鼻茸
• CTで広範な副鼻腔陰影
• NSAIDs 過敏症、喘息

という所見があり、単純なアレルギー性鼻炎ではありません。

まとめ

この症例は、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎、特に好酸球性副鼻腔炎を強く疑う病態です。
治療として最も適切なのは、e 内視鏡下鼻副鼻腔手術です。