117A53｜第117回 医師国家試験 過去問
82歳の女性。咽頭痛を主訴に来院した。3日前から咽頭痛が出現し、昨日から食事摂取が不良となったため、息子に付き添われて受診した。糖尿病でDPP-4阻害薬を内服している。喫煙歴と飲酒歴はない。体温37.6℃。脈拍92/分、整。血圧118/76mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。血液所見：赤血球456万、Hb 11.9g/dL、Ht 36％、白血球14,900（好中球88％、リンパ球7％、単球5％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL、アルブミン3.5g/dL、AST 10U/L、ALT 8U/L、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Na 135mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 98mEq/L、Ca 9.6mg/dL。CRP 29mg/dL。咽頭と喉頭の内視鏡像（A、B）、頭頸部造影CT水平断像（C）及び冠状断像（D）を別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: d・e
正解
d 抗菌薬投与
e 切開排膿術
判断のポイント
この症例では、
- 強い咽頭痛
- 食事摂取不良
- 白血球増多
- CRP 29 mg/dL と高度炎症反応
- 内視鏡と造影CTで膿瘍形成を示唆する所見
があり、深頸部感染症が考えられます。
代表的には、咽後膿瘍、扁桃周囲膿瘍、喉頭蓋周囲の感染などです。
膿瘍が形成されている場合は、抗菌薬だけでは不十分で、切開排膿が必要になります。
したがって、正答は d と e です。
治療の考え方
深頸部感染症では、まず
- 気道の安全性を評価する
- 抗菌薬を開始する
- 膿瘍があれば排膿する
という流れで考えます。
この問題では、気道閉塞が迫っていることを示す決定的な情報まではなく、選択肢の中で基本治療として確実に必要なのが 抗菌薬投与 と 切開排膿術 です。
各選択肢の検討
a 胃瘻造設
誤りです。
長期の栄養管理で検討する処置であり、急性の感染巣治療にはなりません。
b 気管切開
誤りです。
切迫した気道閉塞がある場合には考慮しますが、深頸部感染症で必ず行う処置ではありません。
この問題でまず選ぶべき基本治療は、抗菌薬と排膿です。
c 水分制限
誤りです。
感染症では脱水になりやすく、水分制限は不適切です。
d 抗菌薬投与
正しいです。
深頸部感染症の基本治療です。
起炎菌としては口腔内常在菌、嫌気性菌、連鎖球菌などを考えて治療します。
e 切開排膿術
正しいです。
膿瘍形成がある以上、感染巣のコントロールには排膿が重要です。
ひっかけポイント
この問題では、呼吸管理に目が向いて 気管切開 を選びたくなることがあります。
もちろん気道狭窄が切迫していれば重要ですが、膿瘍形成がある深頸部感染症の治療の基本は、抗菌薬＋排膿です。
まとめ
この症例は、深頸部感染症に膿瘍形成を伴っている病態です。
治療として適切なのは、d 抗菌薬投与 と e 切開排膿術 です。