112A64｜第112回 医師国家試験 過去問
55歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1週間前から左下の歯痛を自覚していた。痛みは徐々に増強し、3日前から痛みが頸部へ広がり、2日前に胸痛も出現したため受診した。意識は清明。体温37.5℃。脈拍96/分、整。血圧98/62mmHg。呼吸数24/分。右胸部で呼吸音が減弱している。血液所見：赤血球482万、白血球14,500（桿状核好中球32％、分葉核好中球54％、単球5％、リンパ球9％）、血小板11万。血液生化学所見：AST 61U/L、ALT 69U/L、尿素窒素27mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP 36mg/dL。縦隔条件の頸部CT、胸部CT及び矢状断再構成CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正答
a 抗菌薬投与、b ドレナージ
この問題のポイント
歯性感染から頸部、胸部へ痛みが広がり、CTで縦隔の炎症とガスを認める場合は降下性壊死性縦隔炎です。
解説
歯痛に続く頸部痛・胸痛、著明な炎症反応、血圧低下は重症感染を示します。CTでは頸部から縦隔に広がるガスと炎症性変化、胸水を認めます。口腔内の感染が頸部の筋膜間隙に沿って縦隔へ下降した病態です。好気性菌と嫌気性菌を含む複数菌の感染が多く、急速に敗血症へ進行し得ます。
広域抗菌薬の静脈内投与を速やかに開始し、膿瘍・壊死組織に対するドレナージとデブリードマンで感染源を制御します。抗菌薬だけでは閉鎖腔の膿や壊死組織の処理が不十分です。歯科・耳鼻科・胸部外科などと連携し、気道と循環も確保します。
選択肢の確認
a 抗菌薬投与
正しい。口腔由来の好気性菌・嫌気性菌を考慮した広域抗菌薬を開始し、培養結果に応じて調整します。
b ドレナージ
正しい。頸部・縦隔の感染巣を排膿し、必要な壊死組織除去を行うことが治療の柱です。
c 放射線治療
不適切です。悪性腫瘍の治療であり、急速に進展する感染巣を制御できません。
d 抗癌化学療法
不適切です。腫瘍性疾患を示す経過ではなく、重症感染下で免疫抑制を招きます。
e 副腎皮質ステロイド投与
選びません。感染源制御の代わりにはならず、本例で単独投与すべき根拠はありません。
覚えるポイント
- 歯痛から頸部・胸部へ広がる重症感染では縦隔炎を疑います。
- 抗菌薬と外科的感染源制御の両方が必要です。
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