117B26｜第117回 医師国家試験 過去問
総合診療・救急・ケア老年医学認知症・せん妄・CGA
86歳の女性。10年前に脳梗塞を発症して寝たきりとなった。重度の認知症があり、自宅で家族が介護してきたが、四肢関節の拘縮が徐々に進行し、最近は体位変換も困難である。訪問診療に訪れたところ、和室の布団に右側臥位で寝ている。股関節は90度屈曲位で拘縮しており、うなり声をあげている。身長154cm、体重42kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧122/68mmHg。呼吸数18/分。 診察に際して正しいのはどれか。
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正解: a
正解
a 表情をみながら触診する。
判断のポイント
この症例では、重度認知症があり、言葉で痛みや不快感を十分に表現できない可能性があります。
そのため診察では、患者の
- 表情
- うなり声
- 体のこわばり
- 逃避反応
などの 非言語的サイン を見ながら進めることが重要です。
各選択肢の検討
a 表情をみながら触診する。
正しいです。
認知症や寝たきりの患者では、苦痛の評価に非言語的サインが重要です。
b 浮腫の有無は左半身で判断する。
誤りです。
浮腫は左右差も含めて全体で評価します。
片側だけで判断するのは不適切です。
c 股関節を完全伸展させてから診察する。
誤りです。
拘縮のある関節を無理に伸ばすと、強い疼痛や損傷の危険があります。
d 声を出さないよう指示してから聴診する。
誤りです。
この患者では声や反応自体が苦痛評価の重要な手がかりです。
一方的に抑え込むような対応は適切ではありません。
e 打診は疼痛が疑われる部位に繰り返し行う。
誤りです。
疼痛部位への刺激は必要最小限にとどめるべきです。
ひっかけポイント
高齢者診療では、身体所見だけでなく どう診察するか が問われることがあります。
この問題では、意思疎通が難しい患者ほど やさしく、観察しながら診る という基本姿勢が大切です。
まとめ
この患者の診察で正しいのは、a 表情をみながら触診する。 です。