117B27｜第117回 医師国家試験 過去問
35歳の男性。血尿を主訴に来院した。昨日初めてフルマラソンを完走し、その3時間後から尿の色が赤黒くなり持続している。下肢の筋肉痛があるが、その他の症状はない。既往歴に特記すべきことはない。身長170cm、体重68kg。脈拍72/分、整。血圧132/60mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下肢全体に圧痛を認める。尿所見：蛋白（－）、ケトン体（－）、潜血3＋、沈渣に赤血球、白血球、円柱を認めない。血液検査の結果はまだ報告されていない。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: d
正解
d 横紋筋融解症
判断のポイント
この問題の決め手は、
- フルマラソン完走後
- 下肢筋肉痛
- 尿潜血 3＋
- しかし尿沈渣で 赤血球を認めない
という組み合わせです。
尿潜血反応は、赤血球そのものだけでなく ヘモグロビン や ミオグロビン にも反応します。
この症例では沈渣に赤血球がないので、実際の血尿ではなく ミオグロビン尿 を考えます。
したがって最も考えられるのは 横紋筋融解症 です。
各選択肢の検討
a 膀胱炎
誤りです。
膀胱炎なら頻尿、排尿痛、尿沈渣での白血球や赤血球が問題になりやすく、筋肉痛とは結び付きません。
b IgA腎症
誤りです。
肉眼的血尿を来すことはありますが、通常は尿沈渣で赤血球を認めます。
c 尿路結石
誤りです。
強い疝痛が典型で、やはり実際の血尿を伴うことが多いです。
d 横紋筋融解症
正しいです。
運動後の筋障害とミオグロビン尿で説明できます。
e 多発性嚢胞腎
誤りです。
慢性的な経過をとることが多く、この急性発症とは合いません。
ひっかけポイント
「尿が赤い ＝ 血尿」と短絡すると誤ります。
国試では、
尿潜血陽性 ＋ 尿沈渣で赤血球なし
という組み合わせを見たら、まず ミオグロビン尿 を考えるのが定石です。
まとめ
この症例で最も考えられるのは、d 横紋筋融解症 です。
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