117B28｜第117回 医師国家試験 過去問
82 歳の女性。発熱を主訴に家族に連れられて来院した。誤嚥性肺炎の診断で入院となった。Alzheimer 型認知症があり、食事のむせこみで頻回の誤嚥性肺炎の既往がある。肺炎のため2 週間前に入院し、肺炎は改善したがADL が低下したため現在は全介助の状態である。認知機能障害のため嚥下訓練も進まず胃瘻の造設を検討することになった。認知症症状が悪化する前には、「ボケるくらいなら死んだほうがまし」、「胃に管を入れてまで生きたいと思わない」と発言していたという。息子は胃瘻を希望しているが娘は反対している。現在、意識は傾眠状態で、呼びかけに反応しない。 この患者の胃瘻造設に関する意思決定について適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 患者の推定意思を尊重し家族と医療チームが話し合って決定する。
判断のポイント
この症例では、現在の本人は 十分な意思決定能力が期待しにくい状態です。
その一方で、認知機能が低下する前に
「管を入れてまで生きたくない」
と発言していたという重要な情報があります。
このような場合は、本人の推定意思 を中心に、家族と医療チームが話し合って意思決定するのが適切です。
この症例で大切な考え方
終末期や意思決定能力低下時の医療では、一般に次の順で考えます。
- 本人の現在の意思
- 本人の推定意思
- 家族と医療者による話し合い
本症例では 1 が難しいため、2 を重視して 3 へ進みます。
各選択肢の検討
a 患者を介護する家族が決定する。
誤りです。
家族は重要な存在ですが、家族だけで一方的に決定するものではありません。
b 病状説明を行って患者が決定する。
誤りです。
現在は意思疎通が難しく、十分な意思決定能力が前提にできません。
c 患者にとっての最善な治療方法を医療チームが決定する。
誤りです。
医療チームのみで決めるのは不適切です。
本人の価値観や家族の意向も踏まえる必要があります。
d 患者の推定意思を尊重し家族と医療チームが話し合って決定する。
正しいです。
この症例で最も適切なプロセスです。
e 院内に設置された委員会が家族と医療チームの意見に基づいて決定する。
誤りです。
委員会は助言的役割を担うことはありますが、最終決定主体ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、
- 家族が決める
- 医療者が最善を決める
という極端な選択肢に引っ張られやすいですが、実際には 本人の推定意思を尊重した合意形成 が基本です。
まとめ
胃瘻造設に関する意思決定で適切なのは、
d 患者の推定意思を尊重し家族と医療チームが話し合って決定する。 です。
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