117D17｜第117回 医師国家試験 過去問
32歳の女性。下腹部痛と不妊を主訴に来院した。月経周期は30日型、整、持続5日間。2年前から月経痛に対して市販の鎮痛薬を服用しているが、6か月前から効果が不十分となり、月経時以外にも下腹部痛を自覚するようになった。3年前に結婚して以来、挙児を希望しているが妊娠はしていない。身長165cm、体重60kg。体温36.3℃。脈拍72/分、整。内診で子宮の腫大はないが可動性は不良である。両側付属器は腫大し、Douglas窩に有痛性の硬結を触知する。血液所見：赤血球390万、Hb 10.8g/dL、Ht 36％、白血球5,200、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、AST 28U/L、ALT 22U/L、CA19-9 32U/mL（基準37以下）、CA125 52U/mL（基準35以下）。骨盤部単純MRIのT2強調矢状断像を別に示す。 治療として適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 腫瘤摘出術
解説
この症例は、子宮内膜症、とくに卵巣子宮内膜症性嚢胞〈チョコレート嚢胞〉が考えられる。
しかも、慢性骨盤痛と不妊があり、挙児希望がある32歳である。
したがって、妊孕性を温存しながら病変を治療する腫瘤摘出術が適切である。
この症例で子宮内膜症を考える根拠
- 進行する月経困難症
- 月経時以外の慢性下腹部痛
- 不妊
- 子宮可動性不良
- Douglas窩の有痛性硬結
- 両側付属器腫大
- CA125軽度上昇
これらは深部子宮内膜症や卵巣子宮内膜症を強く示唆する。
なぜ腫瘤摘出術か
この患者では、治療目標が
- 痛みの改善
- 妊孕性の温存、改善
の2つである。
そのため、病変を摘出しつつ卵巣機能を残す手術が望ましい。
各選択肢の検討
a 腫瘤摘出術
正しい。卵巣嚢胞摘出や癒着剝離を行い、妊孕性温存を目指す。b 嚢胞穿刺吸引術
誤り。再発しやすく、根治性が低い。c 両側付属器摘出術
誤り。卵巣と卵管を両側とも失い、妊娠が困難になる。d 子宮全摘術＋両側付属器摘出術
誤り。挙児希望がある時点で不適切である。e 子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋大網切除術
誤り。悪性卵巣腫瘍を前提とした術式であり、本症例には合わない。
ひっかけポイント
子宮内膜症で痛みが強いと、根治術に目が向きやすい。
しかし、挙児希望があるかどうかで正答は大きく変わる。
この問題の判断軸
- 若年
- 挙児希望あり
- 子宮内膜症
- 痛みと不妊の両方が問題
この4点がそろえば、まず妊孕性温存手術を考える。
覚えるポイント
子宮内膜症 + 挙児希望あり → まず妊孕性温存を意識した病変摘出術