117D39｜第117回 医師国家試験 過去問
48歳の女性。倦怠感と痒みを主訴に来院した。1週間前から倦怠感があり、3日前から全身の痒みを自覚し受診した。心窩部不快感、下痢および便秘はない。健康維持のため1年前からサプリメントを摂取していた。内服薬はない。飲酒は機会飲酒。海外渡航歴はない。生貝や生肉の摂食歴はない。意識は清明。身長158cm、体重62kg。体温36.3℃。脈拍72/分、整。血圧116/70mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球490万、Hb 14.5g/dL、Ht 42％、白血球6,300（好中球56％、好酸球12％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球25％、異型リンパ球0％）、血小板29万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、アルブミン4.1g/dL、IgG 1,210mg/dL（基準960～1,960）、総ビリルビン5.1mg/dL、直接ビリルビン3.8mg/dL、AST 770U/L、ALT 620U/L、ALP 426U/L（基準38～113）、γ-GT 487U/L（基準8～50）、血糖96mg/dL。免疫血清学所見：IgM型HA抗体陰性、HBs抗原陰性、IgM型HBc抗体陰性、HCV抗体陰性、HCV-RNA陰性、抗核抗体陰性、抗ミトコンドリア抗体陰性。腹部超音波検査で異常を認めない。 診断確定に有用な検査はどれか。
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正解: c
正解
c 薬剤リンパ球刺激試験
解説
この症例は、ウイルス性肝炎や自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎を示す所見に乏しい一方で、サプリメント摂取歴があり、著明な肝障害と黄疸を認める。
したがって、まず薬剤性肝障害を疑う。
薬剤性肝障害の診断補助として有用なのが、**薬剤リンパ球刺激試験〈DLST〉**である。
薬剤性肝障害を考える根拠
- 1年前からのサプリメント摂取
- AST、ALTの著明高値
- 直接ビリルビン優位の黄疸
- 好酸球増多
- HAV、HBV、HCV陰性
- 抗核抗体、抗ミトコンドリア抗体陰性
- 腹部超音波で閉塞性病変なし
各選択肢の検討
a ICG試験
誤り。肝予備能評価には使うが、原因診断の確定には直結しない。b 尿素呼気試験
誤り。Helicobacter pylori感染の検査である。c 薬剤リンパ球刺激試験
正しい。薬剤性肝障害の診断補助として有用である。d α1-アンチトリプシン法
誤り。α1-アンチトリプシン欠損症の評価に関わるが、この病態とは合いにくい。e 経口グルコース負荷試験〈75gOGTT〉
誤り。糖代謝評価の検査である。
ひっかけポイント
肝機能異常の問題では、ウイルス性肝炎や自己免疫性肝炎をまず考えやすい。
しかし、この症例ではそれらを否定する材料が多く、サプリメントによる薬剤性肝障害が重要になる。
検査の位置づけ
DLSTは万能ではないが、国試では薬剤性肝障害の診断補助として問われやすい。
覚えるポイント
サプリメント歴 + 著明な肝障害 + ウイルスマーカー陰性
この組合せでは、まず薬剤性肝障害を考える。