117D65｜第117回 医師国家試験 過去問
84歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。一人暮らしだが、訪れた家族が布団に横たわり呼びかけに応じないのに気付き、救急車を要請した。意識レベルはJCS II-30。身長151cm、体重48kg。体温35.1℃。心拍数40/分、整。血圧88/40mmHg。呼吸数12/分。SpO2 92％（マスク5L/分 酸素投与下）。顔面は浮腫状で眉毛の脱失がある。甲状腺腫を触知する。下腿に非圧痕性の浮腫を認める。尿所見：蛋白＋、糖（－）、潜血（－）。血液所見：Hb 7.2g/dL。血液生化学所見：総ビリルビン2.0mg/dL、AST 98U/L、ALT 86U/L、γ-GT 60U/L（基準8～50）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.14mg/dL、Na 128mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 98mEq/L、TSH 197μU/mL（基準0.2～4.0）、FT4 0.02ng/dL（基準0.8～2.2）。心電図で徐脈と四肢誘導での低電位を認める。胸部エックス線写真を別に示す。 この患者の検査所見として誤っているのはどれか。
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正解: c
正解
c TSH刺激性受容体抗体陽性
病態の整理
低体温、徐脈、低血圧、意識障害、顔面浮腫、眉毛外側の脱失、非圧痕性浮腫、著明な TSH 高値 と FT4 低値 から、重症甲状腺機能低下症、粘液水腫性昏睡 を考えます。
背景疾患としては 橋本病 などの自己免疫性甲状腺炎が典型です。
低Na血症、心電図の徐脈と四肢誘導低電位も、重症甲状腺機能低下症に合う所見です。
胸部エックス線写真では心拡大や胸水、心嚢液貯留を示すことがあります。
誤っている所見
c TSH刺激性受容体抗体陽性
TSH 受容体刺激抗体 は、甲状腺を刺激して機能亢進を起こす バセドウ病 に関連する抗体です。
したがって、本症例のような高度の甲状腺機能低下症で典型的にみる所見ではありません。
そのほかの選択肢
a 抗TPO抗体陽性
橋本病で高率に陽性となります。b 血清総コレステロール高値
甲状腺機能低下症では LDL 受容体発現低下などにより高コレステロール血症をきたしやすいです。d 抗サイログロブリン抗体陽性
これも自己免疫性甲状腺炎でみられます。e 脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉高値
心不全様のうっ血や心嚢液貯留を伴う場合には上昇しえます。少なくとも本問で誤りとすべき所見ではありません。
ひっかけポイント
TSH 受容体抗体には「刺激型」と「阻害型」がありますが、国試で TSH刺激性受容体抗体 といえば通常はバセドウ病を指します。
この症例は明らかな 甲状腺機能低下症 なので、誤りは c です。